Most Read Articles
09 Jan 2021
Infection with the human respiratory syncytial virus may lead to a severe respiratory disease which, in the long-run, could impair memory and language-learning, a recent study has found.
Stephen Padilla, 6 days ago
Renin-angiotensin system inhibitors perform better than calcium channel blockers (CCB) at decreasing albuminuria among diabetic and hypertensive patients with nephropathy, according to the results of a systematic review and meta-analysis.
4 days ago
Nearly one-fifth of patients with rheumatoid arthritis (RA) develop ocular complications, as do one-quarter to one-third of those with connective tissue diseases and vasculitis, according to a recent study.
5 days ago
Among patients with coronary artery disease (CAD), colchicine use may suppress risk of future cardiovascular events, reports a new meta-analysis.

Evidence-Based Practice in Oral Nutrition Supplement in Dialysis Patients

Assoc Prof. Bancha Satirapoj
Division of Nephrology, Department of Medicine,
Phramongkutklao Hospital and Phramongkutklao College of Medicine, Bangkok
14 Dec 2020

Evidence-Based Practice in Oral Nutrition Supplement in Dialysis Patients

จากแนวทางเวชปฏิบัติ Kidney Disease Outcomes Quality initiative (KDOQI) ปี ค.ศ. 2020 แนะนำให้รับประทานโปรตีน 1.0-1.2 กรัม/กก./วัน ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต หรือผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วม ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ สามารถเพิ่มการรับประทานโปรตีน และลดคาร์โบไฮเดรตเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด สำหรับพลังงานที่ควรได้รับคือ 25-35 กิโลแคลอรี/กก./วัน ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตโดยประเมินจากอายุ เพศ ระดับกิจกรรมทางกายภาพ องค์ประกอบของร่างกาย เป้าหมายของน้ำหนัก ระยะของโรคไตเรื้อรัง และโรคร่วมต่าง ๆ1

 

จากการเฝ้าติดตามแล้วพบว่า ผู้ป่วยได้รับโปรตีน <1 กรัม/กก./วัน หรือได้รับพลังงาน <30 กิโลแคลอรี่/กก./วัน ระดับแอลบูมินในเลือด <3.8 กรัม/ดล. หรือพรีแอลบูมินในเลือด <28 มก./ดล. น้ำหนักตัวลดมากกว่าร้อยละ 5  ใน 3 เดือน หรือมากกว่าร้อยละ 10  ใน 6 เดือน หรือคะแนนจากประเมินภาวะโภชนาการ (SGA หรือ MIS) ว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะทุพโภชนาการ ควรรักษาภาวะทุพโภชนาการเริ่มจากการรับประทานอาหารเสริม (Oral Nutrition Supplementation, ONS) ให้ได้รับโปรตีนตามเป้าหมาย 1.0-1.2 กรัม/กก./วัน และหากไม่ดีขึ้นควรเพิ่มปริมาณ ONS ก่อนที่จะเริ่มเปลี่ยนไปเป็น Intra-Dialytic Parenteral Nutrition (IDPN) หรือการรักษาอื่น ๆ ต่อไป

 

Renal-specific ONS

จาก systemic review ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต โดยให้ ONS มากกว่า 3 เดือน ระดับแอลบูมินในเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 1.5 กรัม/ดล. และดัชนีมวลกายเพิ่มขึ้น 1.4 กรัม/ม.2 ขณะที่อัตราการเสียชีวิตไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น ONS จึงช่วยให้ดัชนีชี้วัดของภาวะโภชนาการดีขึ้น2 ตามำแนะนำของ KDOQI ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการหลังจากที่ได้รับคำแนะนำด้านการรับประทานอาหาร แต่ปริมาณโปรตีนและพลังงานยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายได้ แนะนำให้เพิ่มปริมาณโปรตีนและพลังงานจาก ONS อย่างน้อย 3 เดือน เพื่อให้ภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น1

 

ปัจจุบันมีการพัฒนาสูตรเป็นอาหารเสริมสำหรับโรคไตที่พลังงานสูง เกลือแร่ชนิดต่าง ๆ ลดลง (energy-dense and low-electrolyte Renal-Specific ONS) เพื่อเพิ่มโปรตีน หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเกินในร่างกาย และเกลือแร่ในร่างกายผิดปกติที่จะเกิดขึ้น ดังนั้นหลักการใช้ Renal-specific ONS คือ ปริมาณพลังงาน โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน เพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยมากกว่า อาหารเสริมสูตรมาตรฐานเท่าตัว เพิ่มปริมาณใยอาหารและจำกัดเกลือแร่หลัก ๆ เช่น โพแทสเซียม โซเดียม และฟอสเฟต เนื่องจากผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตจะมีปัญหาภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะบวม และภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง

 

Renal-specific ONS ที่มีจำหน่ายในท้องตลาดใช้หลักการดังกล่าว ในการพัฒนาสูตรเพื่อให้ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต ซึ่งในแต่ละสูตรก็มีความแตกต่างกันในชนิดและปริมาณของส่วนประกอบต่าง ๆ ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มหลัก คือ สารอาหารหลัก (macronutrients) ได้แก่ โปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมัน และสารอาหารรอง (micronutrients) ได้แก่ แร่ธาตุและวิตามิน มีหลักฐานเชิงประจักษ์ในคุณสมบัติของสารอาหารที่กล่าวถึงในอาหารทางการแพทย์ สำหรับผู้ป่วยล้างไตสูตรแบบชงดื่มเสริมเป็น renal-specific ONS ที่พัฒนาสูตรเพื่อให้ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตประกอบด้วย

 

โปรตีน สัดส่วนร้อยละ 18 โดยมี Casein และ Whey protein มาใช้ เป็นแหล่งของกรดอะมิโน Leucine (Branch chain amino acid) ที่มีคุณสมบัติในการคงสภาพมวลกล้ามเนื้อ สามารถเพิ่มน้ำหนักตัว และดัชนีชี้ต่าง ๆ ของภาวะโภชนาการได้ดีขึ้น

 

คาร์โบไฮเดรต สัดส่วนร้อยละ 42 โดยมี Isomaltulose ร้อยละ 54.6 ซึ่งถูกย่อยและการดูดซึมได้ช้า หรือเป็นน้ำตาลที่มีค่า Glycemic index (GI) ต่ำ จึงสามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานได้ดี และช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ใยอาหารก็เป็นอีกส่วนประกอบส่วนหนึ่งของคาร์โบไฮเดรต ที่นำมาใช้เพื่อป้องกันการดูดซึมของกลูโคส ทนต่อการย่อยในระบบทางเดินอาหาร เช่น Fibersol หรือ Resistance Maltodextrin เป็น Ultra low glycemic index  (GI <5) จึงมีส่วนช่วยทำให้ควบคุมระดับน้ำตาล ไขมัน และไตรกลีเซอไรด์ ได้ดีขึ้น

 

ส่วนของ Micronutrient แนะนำให้เสริมวิตามินที่ละลายในน้ำ เช่น วิตามิน B1 B2 B6 B12 B3 B5 และ C ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต เนื่องจากสูญเสียไปกับกระบวนการล้างไต แต่ไม่ให้เสริมวิตามินที่ละลายในไขมัน เช่น วิตามิน A, D, E และ K  เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากภาวะวิตามินเกินได้ โดยเฉพาะวิตามิน A เกิน โดยจะมีอาการความอยากอาหารลดลง แคลเซียมในเลือดสูง ผมร่วง เล็บเปราะ คันตามตัว เดินเซ สูญเสียการมองเห็น หรือบางรายมีอาการปวดศีรษะจาก Pseudotumor cerebri3 ดังนั้น ตามสูตรอาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยล้างไตนี้ จึงจำกัด micronutrient โดยเฉพาะวิตามิน A และ D และจำกัดกลุ่มของเกลือแร่ต่าง ๆ คือ จำกัดปริมาณแคลเซียม ฟอสเฟต โซเดียม และแมกนีเซียมตามแนวทางการปฏิบัติ KDOQI 2020 โดยแนะนำแคลเซียมควรได้รับประมาณ 800-1,000 มก./วัน โซเดียม 2-3 กรัม/วัน และควบคุมระดับฟอสเฟตในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ

 

จากการศึกษาในผู้ป่วยระยะล้างไตผ่านทางช่องท้องที่มีความเสี่ยงของภาวะทุพโภชนาการในประเทศไทยหลังได้รับอาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยล้างไต  แบบชงดื่มเสริมวันละ 1 ครั้ง (370 กิโลแคลอรี) เป็นเวลา 15 วัน พบว่า ก่อนการศึกษาผู้ป่วย 33 ราย ทุกรายได้รับโปรตีนน้อยกว่า 1.0 กรัม/กก./วัน และได้รับพลังงานระหว่าง 20-25 กิโลแคลอรี/กก./วัน พบว่า ค่าเฉลี่ยของพลังงานโปรตีนและสารอาหารที่ได้รับสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และพรีแอลบูมินในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และระดับเกลือแร่ต่าง ๆ ในร่างกายอยู่ในระดับปกติ4 (รูปที่ 1)

 

 TH-ThaiOtsuka-Evidence-002


ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตที่มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะทุพโภชนาการ จากหลักฐานเชิงประจักษ์แสดงถึง
Renal-specific ONS แบบชงดื่มเสริมที่เพิ่มพลังงาน โปรตีน และใยอาหาร ลดโซเดียม โพแทสเซียม และฟอสเฟต รวมถึงจำกัดการได้รับวิตามิน A และ D ซึ่งเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการรักษาที่จะทำให้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยดีขึ้นได้

Digital Edition
Asia's trusted medical magazine for healthcare professionals. Get your MIMS Doctor - Thailand digital copy today!
Sign In To Download
Editor's Recommendations
Most Read Articles
09 Jan 2021
Infection with the human respiratory syncytial virus may lead to a severe respiratory disease which, in the long-run, could impair memory and language-learning, a recent study has found.
Stephen Padilla, 6 days ago
Renin-angiotensin system inhibitors perform better than calcium channel blockers (CCB) at decreasing albuminuria among diabetic and hypertensive patients with nephropathy, according to the results of a systematic review and meta-analysis.
4 days ago
Nearly one-fifth of patients with rheumatoid arthritis (RA) develop ocular complications, as do one-quarter to one-third of those with connective tissue diseases and vasculitis, according to a recent study.
5 days ago
Among patients with coronary artery disease (CAD), colchicine use may suppress risk of future cardiovascular events, reports a new meta-analysis.