Evidence-Based Practice in Oral Nutrition Supplement in Dialysis Patients

จากแนวทางเวชปฏิบัติ Kidney Disease Outcomes Quality initiative (KDOQI) ปี ค.ศ. 2020 แนะนำให้รับประทานโปรตีน 1.0-1.2 กรัม/กก./วัน ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต หรือผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วม ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ สามารถเพิ่มการรับประทานโปรตีน และลดคาร์โบไฮเดรตเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด สำหรับพลังงานที่ควรได้รับคือ 25-35 กิโลแคลอรี/กก./วัน ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตโดยประเมินจากอายุ เพศ ระดับกิจกรรมทางกายภาพ องค์ประกอบของร่างกาย เป้าหมายของน้ำหนัก ระยะของโรคไตเรื้อรัง และโรคร่วมต่าง ๆ¹

จากการเฝ้าติดตามแล้วพบว่า ผู้ป่วยได้รับโปรตีน <1 กรัม/กก./วัน หรือได้รับพลังงาน <30 กิโลแคลอรี่/กก./วัน ระดับแอลบูมินในเลือด <3.8 กรัม/ดล. หรือพรีแอลบูมินในเลือด <28 มก./ดล. น้ำหนักตัวลดมากกว่าร้อยละ 5  ใน 3 เดือน หรือมากกว่าร้อยละ 10  ใน 6 เดือน หรือคะแนนจากประเมินภาวะโภชนาการ (SGA หรือ MIS) ว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะทุพโภชนาการ ควรรักษาภาวะทุพโภชนาการเริ่มจากการรับประทานอาหารเสริม (Oral Nutrition Supplementation, ONS) ให้ได้รับโปรตีนตามเป้าหมาย 1.0-1.2 กรัม/กก./วัน และหากไม่ดีขึ้นควรเพิ่มปริมาณ ONS ก่อนที่จะเริ่มเปลี่ยนไปเป็น Intra-Dialytic Parenteral Nutrition (IDPN) หรือการรักษาอื่น ๆ ต่อไป

Renal-specific ONS

จาก systemic review ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต โดยให้ ONS มากกว่า 3 เดือน ระดับแอลบูมินในเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 1.5 กรัม/ดล. และดัชนีมวลกายเพิ่มขึ้น 1.4 กรัม/ม.² ขณะที่อัตราการเสียชีวิตไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น ONS จึงช่วยให้ดัชนีชี้วัดของภาวะโภชนาการดีขึ้น² ตามำแนะนำของ KDOQI ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการหลังจากที่ได้รับคำแนะนำด้านการรับประทานอาหาร แต่ปริมาณโปรตีนและพลังงานยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายได้ แนะนำให้เพิ่มปริมาณโปรตีนและพลังงานจาก ONS อย่างน้อย 3 เดือน เพื่อให้ภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น¹

ปัจจุบันมีการพัฒนาสูตรเป็นอาหารเสริมสำหรับโรคไตที่พลังงานสูง เกลือแร่ชนิดต่าง ๆ ลดลง (energy-dense and low-electrolyte Renal-Specific ONS) เพื่อเพิ่มโปรตีน หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเกินในร่างกาย และเกลือแร่ในร่างกายผิดปกติที่จะเกิดขึ้น ดังนั้นหลักการใช้ Renal-specific ONS คือ ปริมาณพลังงาน โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน เพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยมากกว่า อาหารเสริมสูตรมาตรฐานเท่าตัว เพิ่มปริมาณใยอาหารและจำกัดเกลือแร่หลัก ๆ เช่น โพแทสเซียม โซเดียม และฟอสเฟต เนื่องจากผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตจะมีปัญหาภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะบวม และภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง

Renal-specific ONS ที่มีจำหน่ายในท้องตลาดใช้หลักการดังกล่าว ในการพัฒนาสูตรเพื่อให้ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต ซึ่งในแต่ละสูตรก็มีความแตกต่างกันในชนิดและปริมาณของส่วนประกอบต่าง ๆ ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มหลัก คือ สารอาหารหลัก (macronutrients) ได้แก่ โปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมัน และสารอาหารรอง (micronutrients) ได้แก่ แร่ธาตุและวิตามิน มีหลักฐานเชิงประจักษ์ในคุณสมบัติของสารอาหารที่กล่าวถึงในอาหารทางการแพทย์ สำหรับผู้ป่วยล้างไตสูตรแบบชงดื่มเสริมเป็น renal-specific ONS ที่พัฒนาสูตรเพื่อให้ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตประกอบด้วย

โปรตีน สัดส่วนร้อยละ 18 โดยมี Casein และ Whey protein มาใช้ เป็นแหล่งของกรดอะมิโน Leucine (Branch chain amino acid) ที่มีคุณสมบัติในการคงสภาพมวลกล้ามเนื้อ สามารถเพิ่มน้ำหนักตัว และดัชนีชี้ต่าง ๆ ของภาวะโภชนาการได้ดีขึ้น

คาร์โบไฮเดรต สัดส่วนร้อยละ 42 โดยมี Isomaltulose ร้อยละ 54.6 ซึ่งถูกย่อยและการดูดซึมได้ช้า หรือเป็นน้ำตาลที่มีค่า Glycemic index (GI) ต่ำ จึงสามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานได้ดี และช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ใยอาหารก็เป็นอีกส่วนประกอบส่วนหนึ่งของคาร์โบไฮเดรต ที่นำมาใช้เพื่อป้องกันการดูดซึมของกลูโคส ทนต่อการย่อยในระบบทางเดินอาหาร เช่น Fibersol หรือ Resistance Maltodextrin เป็น Ultra low glycemic index  (GI <5) จึงมีส่วนช่วยทำให้ควบคุมระดับน้ำตาล ไขมัน และไตรกลีเซอไรด์ ได้ดีขึ้น

ส่วนของ Micronutrient แนะนำให้เสริมวิตามินที่ละลายในน้ำ เช่น วิตามิน B₁ B₂ B₆ B₁₂ B₃ B₅ และ C ในผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไต เนื่องจากสูญเสียไปกับกระบวนการล้างไต แต่ไม่ให้เสริมวิตามินที่ละลายในไขมัน เช่น วิตามิน A, D, E และ K  เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากภาวะวิตามินเกินได้ โดยเฉพาะวิตามิน A เกิน โดยจะมีอาการความอยากอาหารลดลง แคลเซียมในเลือดสูง ผมร่วง เล็บเปราะ คันตามตัว เดินเซ สูญเสียการมองเห็น หรือบางรายมีอาการปวดศีรษะจาก Pseudotumor cerebri³ ดังนั้น ตามสูตรอาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยล้างไตนี้ จึงจำกัด micronutrient โดยเฉพาะวิตามิน A และ D และจำกัดกลุ่มของเกลือแร่ต่าง ๆ คือ จำกัดปริมาณแคลเซียม ฟอสเฟต โซเดียม และแมกนีเซียมตามแนวทางการปฏิบัติ KDOQI 2020 โดยแนะนำแคลเซียมควรได้รับประมาณ 800-1,000 มก./วัน โซเดียม 2-3 กรัม/วัน และควบคุมระดับฟอสเฟตในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ

จากการศึกษาในผู้ป่วยระยะล้างไตผ่านทางช่องท้องที่มีความเสี่ยงของภาวะทุพโภชนาการในประเทศไทยหลังได้รับอาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยล้างไต  แบบชงดื่มเสริมวันละ 1 ครั้ง (370 กิโลแคลอรี) เป็นเวลา 15 วัน พบว่า ก่อนการศึกษาผู้ป่วย 33 ราย ทุกรายได้รับโปรตีนน้อยกว่า 1.0 กรัม/กก./วัน และได้รับพลังงานระหว่าง 20-25 กิโลแคลอรี/กก./วัน พบว่า ค่าเฉลี่ยของพลังงานโปรตีนและสารอาหารที่ได้รับสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และพรีแอลบูมินในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และระดับเกลือแร่ต่าง ๆ ในร่างกายอยู่ในระดับปกติ⁴ (รูปที่ 1)

ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยบำบัดทดแทนทางไตที่มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะทุพโภชนาการ จากหลักฐานเชิงประจักษ์แสดงถึง Renal-specific ONS แบบชงดื่มเสริมที่เพิ่มพลังงาน โปรตีน และใยอาหาร ลดโซเดียม โพแทสเซียม และฟอสเฟต รวมถึงจำกัดการได้รับวิตามิน A และ D ซึ่งเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการรักษาที่จะทำให้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยดีขึ้นได้