Most Read Articles
Roshini Claire Anthony, 6 days ago

For coffee drinkers, drinking filtered coffee may be tied to a lower mortality risk, including cardiovascular disease (CVD)-related mortality, a study from Norway suggested.

2 days ago
Older men who are obese do not appear to have a lower incidence of fracture compared with their nonobese counterparts, a study has shown in a study.
27 May 2020
Eating behaviours have been shown to moderate the relationship between cumulated risk factors in the first 1,000 days and adiposity outcomes at 6 years of age, which underscores modifiable behavioural targets for interventions, reports a study.
Pearl Toh, 6 days ago
Daily intake of sugar-sweetened beverages was associated with elevated triglyceride levels and lower HDL cholesterol levels, both of which are risk factors for cardiovascular disease (CVD), according to the Framingham Heart Study with up to 23 years of follow-up.

ผ่าตัด vs ใช้ยา ได้ผลดีไม่แตกต่าง ในโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอาการคงที่

Elvira Manzano
13 Apr 2020

รายงานผลการศึกษา International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHAEMIA) เกี่ยวกับการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการทำหัตถการกับการรักษาด้วยยาขนาดใหญ่ที่สุดในปัจจุบันพบว่า การรักษาด้วยการทำหัตถการเสริมจากการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว (optimal medical therapy, OMT) ไม่ได้ให้ผลการรักษาที่ดีขึ้นในแง่การลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบระดับปานกลางถึงรุนแรงแต่อาการคงที่ ซึ่งสำหรับแพทย์ดัานโรคหัวใจแล้ว นับเป็นความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่ระดับเปลี่ยนโฉมการรักษาในระดับโลก

Dr. Judith Hockman จาก New York University School of medicine สหรัฐอเมริกา กล่าวว่า ในระยะ 4 ปีที่ผ่านมา ผลการรักษาหลักต่าง ๆ ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด การได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพจากภาวะหัวใจหยุดเต้น และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือภาวะหัวใจล้มเหลว ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีที่มีการทำหัตถการแบบรุกล้ำ (invasive strategies) และกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเป็นหลัก (conservative strategies) (ร้อยละ 13.3 เทียบกับ 15.5 ตามลำดับ) และเมื่อเปรียบเทียบในแง่ผลการรักษาหลัก ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ระยะเวลา 4 ปี ก็พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 11.7 เทียบกับ 13.9 ตามลำดับ) (adjusted hazard ratio [adjHR], 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.77-1.06; p=0.21) [AHA 2019, abstract LBS2]

นอกจากนี้ อัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ในทั้งสองกลุ่มยังต่ำมากและไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 6.5 เทียบกับ 6.4; adjHR, 1.05; 95% CI, 0.83-1.1) และเมื่อคำนวณด้วยการวิเคราะห์แบบ Bayesian analysis โดยการจัดกลุ่มใหม่ พบว่า มีโอกาสไม่ถึงร้อยละ 10 ที่การรักษาด้วยการทำหัตถการสวนหลอดเลือดจะให้ประโยชน์ในแง่ลดอัตราการตายจากทุกสาเหตุได้เกินกว่าร้อยละ 10 นอกจากนี้ การรักษาด้วยการทำหัตถการยังสัมพันธ์กับการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดระหว่างการรักษาในระดับ 4a และ 5 ที่มากขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาในแนวทางที่ใช้ยารักษาเป็นหลัก (adjHR, 2.98; p<0.01) ส่วนภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอื่น ๆ ในระดับ 1, 2, 4b และ 4c นั้นเกิดขึ้นน้อยกว่าเมื่อเทียบกัน (adjHR, 0.67 ; p<0.01)

 

ทบทวนแนวปฏิบัติอีกครั้ง

ISCHEMIA เป็นการศึกษาที่สานต่อจากที่การศึกษา COURAGE ทิ้งค้างไว้ และแสดงให้เห็นว่าการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจไม่ได้มีผลดีไปกว่าการรักษาด้วยการให้ยา ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีการดำเนินโรคคงที่ (Stable CAD) [N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516] แพทย์โรคหัวใจทั้งกลุ่มที่ทำและไม่ทำต่างเห็นว่า ผลสรุปจาก ISCHEMIA จะทำให้หันกลับมาทบทวนถึงแนวทางการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอีกครั้ง และอาจทำให้การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการยุติลง ยกเว้นกรณีที่เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดหัวใจ left main ยิ่งไปกว่านั้น ผลการศึกษายังชี้ให้เห็นความสำคัญของหลักฐานทางการวิจัยที่มีคุณภาพ เนื่องจากที่ผ่านมายังคงมีข้อมูลไม่มากพอ

Dr. Alice Jacob จาก University Medical Center รัฐ Massachusetts สหรัฐอเมริกา หนึ่งในผู้ร่วมอภิปรายกล่าวว่า ในฐานะแพทย์เวชปฏิบัติ ผลที่ออกมานี้จะทำให้มีความมั่นใจในการแนะนำให้ผู้ป่วยรับการรักษาแบบไม่ต้องทำหัตถการมากขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบแต่ไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยในระดับพอทนได้หรือสามารถควบคุมได้ โดยไม่รู้สึกเหมือนถูกมัดมือชกให้ส่งผู้ป่วยไปที่ห้องสวนหลอดเลือดหัวใจอีกต่อไป

ISCHEMIA มีอาสาสมัครเข้าร่วมการศึกษา 5,179 คนจาก 37 ประเทศทั่วโลก โดยรวบรวมผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดระดับปานกลางและรุนแรง มาเข้ารับการตรวจ stress imaging และ exercise tolerant test จากนั้นทำการสุ่มเพื่อให้การรักษา ได้แก่ การสวนหลอดเลือดหัวใจ ตามด้วยการทำ percutaneous coronary intervention หรือการผ่าตัด by pass ร่วมกับ OMT เทียบกับการรักษาด้วย OMT อย่างเดียว โดยการศึกษานี้ไม่รวมผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจฝั่งซ้ายตีบ (Left main disease) ในงานวิจัย โดยเมื่อเริ่มต้นการศึกษา อาสาสมัครร้อยละ 87 มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง ร้อยละ 90 เคยมีอาการแน่นหน้าอกแบบ angina และร้อยละ 75 มีความผิดปกติในการตรวจ stress imaging 

ISCHEMIA นั้นถูกวิจารณ์อย่างหนักในเรื่องการขยายเวลาทำการศึกษา ค่าใช้จ่าย และการเปลี่ยนเกณฑ์วัดผล จากเดิมเป้าหมายการศึกษาสนใจเพียงอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเท่านั้น กลับขยายเป้าหมายออกไปอีก แม้แต่คำนิยามของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดก็ถูกเปลี่ยน เพื่อรวมเอากลุ่มผู้ป่วยที่มี ischemic burden ที่ร้อยละ 5 ระหว่างการออกกำลังกายที่มีการออกแรงเพียงเล็กน้อย (7 METS) และกลุ่มผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างการออกกำลังกายโดยไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบอื่น ๆ เข้ามาด้วย และเมื่อไม่นานนี้ เป้าหมายด้านคุณภาพชีวิตก็ถูกเปลี่ยนมาใช้แบบประเมินแบบสั้น 7 คำถามของ Seattle Angina แทน

แต่เมื่อมีผลวิจัยนี้อยู่ในมือ คณะผู้วิจัยก็มั่นใจในหลักฐานซึ่งจะมีผลกระทบต่อแนวทางการรักษาที่ออกโดย AHA และ American college of cardiology (ACC) ในด้านการรักษาอาการเจ็บแน่นหน้าอกและการเปิดหลอดเลือดหัวใจที่เพิ่งปรับปรุงไปเมื่อไม่นานมานี้ โดย Dr Jacob กล่าวว่าการศึกษานี้มีความน่าเชื่อถือมากพอ และผลการวิจัยก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปตามเป้าหมายงานวิจัยที่เปลี่ยนไปเลย

โรคหลอดเลือดหัวใจและโรคไตเรื้อรัง ปัญหาที่ตามกันมาอย่างคู่คี่

Dr. Sripal Bangalore ศาสตราจารย์และผู้อำนวยการสถาบันหัตถการโรคหลอดเลือดหัวใจจาก New York University สหรัฐอเมริกา ได้ให้ความเห็นว่า จากผลการศึกษาย่อย ISCHEMIA-CKD trial ให้ผลไม่ต่างจากการศึกษาหลัก โดยพบว่าการรักษาโดยการทำหัตถการให้ผลไม่แตกต่างกับวิธี OMT เพียงอย่างเดียว ในการดูแลผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) ร่วมกับโรค stable CAD โดยภายหลังการรักษา 3 ปี ผลการรักษาหลักซึ่งได้แก่ การเสียชีวิต และการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด พบในผู้ป่วยร้อยละ 36.7 ที่ได้ใช้วิธี OMT เพียงอย่างเดียว เทียบกับร้อยละ 36.4 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการทำหัตถการตั้งแต่ระยะแรก

ในส่วนของผลการรักษารองเรื่องอัตราการเสียชีวิต อัตราการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและการต้องเข้ามารับการรักษาแบบผู้ป่วยในเพื่อรักษาโรคแบบ unstable angina การเกิดโรคหัวใจล้มเหลว การได้รับการกู้ชีวิตเนื่องจากหัวใจหยุดเต้น เกิดขึ้นในร้อยละ 39 ของผู้เข้าร่วมงานวิจัยทั้งหมด โดยมีอาสาสมัครกว่าร้อยละ 27 เสียชีวิตในช่วงระยะเวลา 3 ปีโดยไม่ขึ้นกับวิธีการรักษาที่ได้รับ อย่างไรก็ตาม กลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการเปิดขยายหลอดเลือด มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น 3.76 เท่า

Dr.Glenn Levine แพทย์โรคหัวใจจาก Michael E. DeBakey Veteran Affairs Medical Center รัฐ Texas สหรัฐอเมริกา ผู้ร่วมอภิปรายกล่าวว่า ผลการศึกษา ISCHEMIA-CKD นี้จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของแนวทางเวชปฏิบัติ และอาจจะเป็นส่วนที่เติมเต็มช่องว่างในแนวทางการรักษาจาก AHS/ACC ที่เผยแพร่มาก่อนหน้านี้ โดยยังไม่มีข้อแนะนำเกี่ยวกับวิธีการรักษาเปิดหลอดเลือดหัวใจในกลุ่มผู้ป่วย CKD เนื่องจากในปัจจุบันยังขาดหลักฐานที่มีน้ำหนักมากเพียงพอ

คุณภาพชีวิตและการควบคุมอาการของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ

ในด้านคุณภาพชีวิตจากทั้งการศึกษา ISCHEMIA-CKD และ ISCHEMIA ได้นำเสนอในการประชุม AHA 2019 แยกออกมาต่างหากจากผลการศึกษาหลัก โดยพบว่าในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อนจะมีอาการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องและชัดเจนหลังได้รับการรักษาด้วยการทำหัตถการ ส่วนผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เดิมนั้น การรักษาด้วยการทำหัตถการมีผลต่อการควบคุมอาการและคุณภาพชีวิตดีกว่าการรักษาด้วยยาเพียงเล็กน้อย ซึ่ง Dr.John Spertus จาก Saint Luke's Mid America Heart Institute รัฐ Missouri สหรัฐอเมริกา กล่าวว่า ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรมีการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเพื่อปรับให้แนวทางและเป้าหมายของการรักษาระหว่างแพทย์และคนไข้เป็นไปในทางเดียวกัน

Digital Edition
Asia's trusted medical magazine for healthcare professionals. Get your MIMS Doctor - Thailand digital copy today!
Sign In To Download
Editor's Recommendations
Most Read Articles
Roshini Claire Anthony, 6 days ago

For coffee drinkers, drinking filtered coffee may be tied to a lower mortality risk, including cardiovascular disease (CVD)-related mortality, a study from Norway suggested.

2 days ago
Older men who are obese do not appear to have a lower incidence of fracture compared with their nonobese counterparts, a study has shown in a study.
27 May 2020
Eating behaviours have been shown to moderate the relationship between cumulated risk factors in the first 1,000 days and adiposity outcomes at 6 years of age, which underscores modifiable behavioural targets for interventions, reports a study.
Pearl Toh, 6 days ago
Daily intake of sugar-sweetened beverages was associated with elevated triglyceride levels and lower HDL cholesterol levels, both of which are risk factors for cardiovascular disease (CVD), according to the Framingham Heart Study with up to 23 years of follow-up.