Most Read Articles
19 Jan 2021
Among postmenopausal women, short sleep duration and depression contribute to increased fall accidents, as reported in a study.
Dr. Hsu Li Yang, Dr. Tan Thuan Tong, Dr. Andrea Kwa, 08 Jan 2021
Antimicrobial resistance has become increasingly dire as the rapid emergence of drug resistance, especially gram-negative pathogens, has outpaced the development of new antibiotics. At a recent virtual symposium, Dr Hsu Li Yang, Vice Dean (Global Health) and Programme Leader (Infectious Diseases), NUS Saw Swee Hock School of Public Health, presented epidemiological data on multidrug-resistant (MDR) gram-negative bacteria (GNB) in Asia, while Dr Tan Thuan Tong, Head and Senior Consultant, Department of Infectious Diseases, Singapore General Hospital (SGH), focused on the role of ceftazidime-avibactam in MDR GNB infections. Dr Andrea Kwa, Assistant Director of Research, Department of Pharmacy, SGH, joined the panel in an interactive fireside chat, to discuss challenges, practical considerations, and solutions in MDR gram-negative infections. This Pfizer-sponsored symposium was chaired by Dr Ng Shin Yi, Head and Senior Consultant of Surgical Intensive Care, SGH.
Jairia Dela Cruz, 4 days ago
Spending too much time sitting cannot be good for the body, and rising to one's feet breaks up such a behaviour and yields small, but meaningful, reductions in certain cardiovascular disease (CVD) risk factors, according to the results of a meta-analysis.
Pearl Toh, 19 Jan 2021
Updates from the SECURE-IBD* registry reveal that treatment with thiopurine, either alone or in combination with tumour necrosis factor inhibitors (TNFis), for inflammatory bowel disease (IBD) was associated with a greater risk of severe COVID-19 compared with TNFis monotherapy.

บทบาทของโปรตีนและสารอาหารเพิ่มภูมิคุ้มกัน ในภาวะเจ็บป่วยวิกฤตและการผ่าตัดมะเร็ง

Assoc Prof. Onuma Chaiwat
MD
Department of Anesthesiology Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University
Prof. Varut Lohsiriwat
MD, PhD.,
Department of Surgery Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University
09 Dec 2020

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในภาวะเจ็บป่วยวิกฤตและการดูแลโภชนบำบัด

รศ. พญ.อรอุมา ชัยวัฒน์

พ.บ., ว.ว. (เวชบำบัดวิกฤต)

Persistent Inflammation, Immuno-suppression and Catabolism Syndrome (PICS)1 เป็นกลุ่มอาการของผู้ป่วยวิกฤต พบการตอบสนองทั่วร่างกายต่อการอักเสบ (Systemic Inflammation Response Syndrome, SIRS) ควบคู่กับการที่ร่างกาย ปรับตัวเพื่อต้านการอักเสบ (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS) ตลอดระยะเวลาจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด ส่วนใหญ่ PICS พบในผู้ป่วยที่อยู่ในไอซียูมากกว่า 2 สัปดาห์ ร่วมกับสภาวะร่างกายอื่น ๆ เช่น ดัชนีมวลกายต่ำ (BMI <18), C-reactive protein (CRP) >150 และ albumin <3 g/dL เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยร่วมด้วย ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับโภชนบำบัด โดยเฉพาะในระยะฟื้นฟูสภาพร่างกาย เพื่อช่วยให้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันดีขึ้น ลดภาวะของการอักเสบในร่างกาย ฟื้นฟูและเสริมสร้างมวลกล้ามเนื้อให้เพิ่มขึ้น หากระบบทางเดินอาหารทำงานได้จะเลือกให้โภชนบำบัดทางนี้เป็นหลักก่อนเสมอเพราะทำได้ง่าย สามารถลดการติดเชื้อ และราคาถูกกว่าการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือด

 

พลังงานและโปรตีนที่จำเป็นในภาวะเจ็บป่วยวิกฤต

โภชนบำบัดที่จำเป็นของผู้ป่วยวิกฤต คือการให้พลังงานและโปรตีนเพียงพอ2 โดยพลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวันอาจคิด จากเครื่องมือ indirect calorimetry หรือคำนวณจากสูตรต่าง ๆ ซึ่งเป็นวิธีที่สะดวกกว่า มีคำแนะนำว่าผู้ป่วยควรได้รับพลังงาน ประมาณ 20-25 kcal/kg/day3-4

ในส่วนของโปรตีนซึ่งเชื่อว่ามีส่วนช่วยลดปริมาณการให้อินซูลิน รวมถึงช่วยการควบคุมสมดุลน้ำตาลให้ดีขึ้น ควรได้โปรตีนปริมาณ 1.2 g/kg/day แต่หากเป็นผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยอ้วน ผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ผู้ป่วยบาดเจ็บหนัก หรือผู้ป่วยที่ฟอกไตอย่างต่อเนื่อง อาจเพิ่มปริมาณโปรตีนได้สูงถึง 2.5 g/kg/day5-7 เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการสูญเสียโปรตีนมากและมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากมวลกล้ามเนื้อต่ำ นอกจากนี้ ควรมีการออกกำลังกายร่วมไปกับการให้โภชนบำบัด เพื่อให้มีการสร้างกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น

 

โภชนาการในภาวะเจ็บป่วยวิกฤต

นอกจากสารอาหารหลัก ได้แก่ โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน และอิเล็กโทรไลต์ ในปัจจุบันมีการศึกษาถึงประโยชน์ของการให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน (immunonutrients) เพิ่มมากขึ้น โดยสารอาหารดังกล่าวมีคุณสมบัติเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางเมตาบอลิก ลดการอักเสบต่อการผ่าตัด และทำให้การทำงานของภูมิคุ้มกันดีขึ้น โดยการศึกษาส่วนใหญ่ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันร่วมกันมากกว่าหนึ่งชนิด โดย European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)  ปี ค.ศ. 20188 มีคำแนะนำการใช้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันแต่ละชนิด ดังนี้

กลูตามีน9-10 (Glutamine) มีบทบาทสำคัญต่อเซลล์ในทางเดินอาหารและเซลล์ภูมิคุ้มกัน มีหลายการศึกษาซึ่งมีการให้กลูตามีนร่วมกับสารอาหารอื่นในผู้ป่วยไฟไหม้ ผู้ป่วยบาดเจ็บหนัก โดยสามารถลดการติดเชื้อที่บาดแผลและลดอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด (bacteremia)

โอเมก้า–3 (Omega-3) ทั้งชนิด EPA และ DHA มีการศึกษาพบว่า สามารถลดการตอบสนองการอักเสบ ลดระยะเวลาการนอนในไอซียู และลดอัตราการเสียชีวิต8,11 โดยแนะนำให้ทางหลอดเลือดร่วมกับสารอาหารอื่นได้ แต่ไม่ควรให้โดยการฉีดปริมาณมากในครั้งเดียว (bolus)

อาร์จีนีน (Arginine) ช่วยเพิ่มการทำงานของภูมิคุ้มกัน แต่ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)12

สารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidant) เช่น ทองแดง ซีลิเนียม สังกะสี ไม่ควรให้เกิน 10 เท่าของปริมาณที่ควรได้รับในแต่ละวัน (Dietary Reference Intake, DRI)8 และควรให้ร่วมกับสารอาหารอื่น ๆ

วิตามินซี13 มีประโยชน์ในผู้ป่วยไฟไหม้และผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด

กล่าวโดยสรุป การให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยภาวะเจ็บป่วยวิกฤต มีส่วนช่วยในการปรับการตอบสนองทาง เมตาบอลิก การอักเสบ และลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้ดียิ่งขึ้น

 

บทบาทของสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในการผ่าตัดมะเร็ง

ศ. ดร.นพ.วรุฒม์ โล่ห์สิริวัฒน์

พ.บ., ว.ว. (ศัลยศาสตร์), Ph.D.

Cancer cachexia เป็นภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง14 ซึ่งเกิดจากการที่เซลล์มะเร็งไปกระตุ้นสารก่อการอักเสบ ทำให้ผู้ป่วยมีความอยากอาหารน้อยลงใช้พลังงานเพิ่มมากขึ้น และเกิดภาวะมวลกล้ามเนื้อลดลง โดยผลกระทบของภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง15-16  คือ ทำให้แผลหายช้า การฟื้นตัวหลังผ่าตัดช้าลง โอกาสติดเชื้อในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น  เพิ่มระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น และคุณภาพชีวิตลดลง บางการศึกษา พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งทางเดินอาหารที่มีภาวะทุพโภชนาการได้รับยาเคมีบำบัดได้น้อยลง และเกิดความเป็นพิษของยาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้อัตราการรอดชีวิตลดลง

 

การส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดและการรักษาตามเป้าหมาย

ในปี ค.ศ. 2017 ESPEN แนะนำการดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมโดยใช้โปรแกรมการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด (Enhanced recovery after surgery, ERAS)17-18 เพื่อเป็นการลดการตอบสนองต่อสภาวะเครียดของร่างกาย และเพิ่มการฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ได้เร็วขึ้น โดยให้สารอาหารชนิดต่าง ๆ ตามระยะเวลาการผ่าตัด กล่าวคือ ในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด 7 วันจะให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน (immunonutrients) เพื่อเพิ่มพลังงาน เสริมการทำงานของเม็ดเลือดขาว และลดการอักเสบ ส่วนในช่วงวันผ่าตัดควรให้คาร์โบไฮเดรต (preoperative carbohydrate loading) เพื่อกระตุ้นการทำงานของอินซูลินและให้ร่างกายมีพลังงาน แต่หากก่อนการผ่าตัด 2 สัปดาห์ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการ  ควรมีการให้อาหารที่มีโปรตีนสูงหรือเสริมโปรตีนชนิดรับประทาน (protein-enriched oral nutrition supplement) แต่หากผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยกว่า 50% แนะนำให้อาหารทางหลอดเลือดทดแทนด้วย หากผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการไม่ดี อาจต้องให้โภชนบำบัดก่อนผ่าตัด และอาจต้องเลื่อนการผ่าตัดไปก่อน

 
TH-ThaiOtsuka-Immunonutrition_002


มีการศึกษาที่แสดงว่าการทำ
PRE-habilitation ซึ่งเป็นการเสริมภาวะโภชนาการของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดหรือก่อนได้รับยาเคมีบำบัด โดยให้โภชนบำบัดผ่านระบบทางเดินอาหาร ร่วมกับการออกกำลังกาย เพื่อเป็นการเตรียมสมรรถภาพคนไข้ และเพิ่มกล้ามเนื้อก่อนผ่าตัด ทำให้ร่างกายผู้ป่วยมี optimal physical reserve และมีโอกาสฟื้นตัวไวหลังผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยที่มี suboptimal preoperative condition

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการผ่าตัดมีเป้าหมายในการให้โภชนบำบัด (goal-directed therapy) ดังนี้ ควรมีการให้พลังงาน 25-30 kcal/kg/d และโปรตีน (โดยเฉพาะ branch chain amino acid และกลูตามีน) 1-2 g/kg/d โดยให้สารอาหารทางปาก หรือสายยางผ่านทางเดินอาหาร รวมถึงมีการออกกำลังกายร่วมด้วยเพื่อกระตุ้นสารสร้างกล้ามเนื้อและลด postoperative insulin resistance  

 

การศึกษาวิจัยทางคลินิกของการให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน

มีการศึกษาวิจัยทางคลินิกหลายการศึกษาแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน ทั้งก่อนและ หลังผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งชนิดต่าง ๆ พบว่า ช่วยทำให้ระบบภูมิคุ้มกันดีขึ้น ลดการอักเสบของร่างกาย ลดการเกิดโรคแทรกซ้อนและทำให้ระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาลสั้นลง20-23  นอกจากนี้ ยังมีบางการศึกษาที่พบว่า การใช้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันช่วยลดค่าใช้จ่ายได้มากกว่าผู้ที่ไม่ได้รับสารอาหารดังกล่าว เพราะสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน ลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้24

โดยอาหารทางการแพทย์ที่ประกอบด้วยโปรตีนสูง และสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการผ่าตัดมี ประโยชน์19 ดังนี้

อาร์จีนีน (Arginine) มีผลช่วยรักษาเนื้อเยื่อและบาดแผล และส่งเสริมการทำงานของเม็ดเลือดขาว

กลูตามีน (Glutamine) ช่วยเพิ่มการทำงานของเม็ดเลือดขาว และทำให้เยื่อบุของลำไส้แข็งแรง (maintain gut integrity)

น้ำมันปลา (Fish oil) ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันและลดการอักเสบ ซึ่งเหมาะกับผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะการอักเสบในร่างกายสูง

กล่าวโดยสรุป การให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันทั้งผู้ป่วยในภาวะเจ็บป่วยวิกฤตและผู้ป่วยมะเร็งเป็นสิ่งสำคัญเพื่อช่วย ให้ร่างกายสามารถฟื้นฟูได้เร็วขึ้น โดยเริ่มจากการเตรียมร่างกายของผู้ป่วยให้พร้อมก่อนผ่าตัดร่วมกับการให้โภชนบำบัดที่เหมาะสม ร่วมกับกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกาย (ambulation และ exercise) ทำให้การรักษามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น

Digital Edition
Asia's trusted medical magazine for healthcare professionals. Get your MIMS Doctor - Thailand digital copy today!
Sign In To Download
Editor's Recommendations
Most Read Articles
19 Jan 2021
Among postmenopausal women, short sleep duration and depression contribute to increased fall accidents, as reported in a study.
Dr. Hsu Li Yang, Dr. Tan Thuan Tong, Dr. Andrea Kwa, 08 Jan 2021
Antimicrobial resistance has become increasingly dire as the rapid emergence of drug resistance, especially gram-negative pathogens, has outpaced the development of new antibiotics. At a recent virtual symposium, Dr Hsu Li Yang, Vice Dean (Global Health) and Programme Leader (Infectious Diseases), NUS Saw Swee Hock School of Public Health, presented epidemiological data on multidrug-resistant (MDR) gram-negative bacteria (GNB) in Asia, while Dr Tan Thuan Tong, Head and Senior Consultant, Department of Infectious Diseases, Singapore General Hospital (SGH), focused on the role of ceftazidime-avibactam in MDR GNB infections. Dr Andrea Kwa, Assistant Director of Research, Department of Pharmacy, SGH, joined the panel in an interactive fireside chat, to discuss challenges, practical considerations, and solutions in MDR gram-negative infections. This Pfizer-sponsored symposium was chaired by Dr Ng Shin Yi, Head and Senior Consultant of Surgical Intensive Care, SGH.
Jairia Dela Cruz, 4 days ago
Spending too much time sitting cannot be good for the body, and rising to one's feet breaks up such a behaviour and yields small, but meaningful, reductions in certain cardiovascular disease (CVD) risk factors, according to the results of a meta-analysis.
Pearl Toh, 19 Jan 2021
Updates from the SECURE-IBD* registry reveal that treatment with thiopurine, either alone or in combination with tumour necrosis factor inhibitors (TNFis), for inflammatory bowel disease (IBD) was associated with a greater risk of severe COVID-19 compared with TNFis monotherapy.