การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในภาวะเจ็บป่วยวิกฤตและการดูแลโภชนบำบัด

รศ. พญ.อรอุมา ชัยวัฒน์

พ.บ., ว.ว. (เวชบำบัดวิกฤต)

Persistent Inflammation, Immuno-suppression and Catabolism Syndrome (PICS)¹ เป็นกลุ่มอาการของผู้ป่วยวิกฤต พบการตอบสนองทั่วร่างกายต่อการอักเสบ (Systemic Inflammation Response Syndrome, SIRS) ควบคู่กับการที่ร่างกาย ปรับตัวเพื่อต้านการอักเสบ (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS) ตลอดระยะเวลาจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด ส่วนใหญ่ PICS พบในผู้ป่วยที่อยู่ในไอซียูมากกว่า 2 สัปดาห์ ร่วมกับสภาวะร่างกายอื่น ๆ เช่น ดัชนีมวลกายต่ำ (BMI <18), C-reactive protein (CRP) >150 และ albumin <3 g/dL เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยร่วมด้วย ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับโภชนบำบัด โดยเฉพาะในระยะฟื้นฟูสภาพร่างกาย เพื่อช่วยให้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันดีขึ้น ลดภาวะของการอักเสบในร่างกาย ฟื้นฟูและเสริมสร้างมวลกล้ามเนื้อให้เพิ่มขึ้น หากระบบทางเดินอาหารทำงานได้จะเลือกให้โภชนบำบัดทางนี้เป็นหลักก่อนเสมอเพราะทำได้ง่าย สามารถลดการติดเชื้อ และราคาถูกกว่าการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือด

พลังงานและโปรตีนที่จำเป็นในภาวะเจ็บป่วยวิกฤต

โภชนบำบัดที่จำเป็นของผู้ป่วยวิกฤต คือการให้พลังงานและโปรตีนเพียงพอ² โดยพลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวันอาจคิด จากเครื่องมือ indirect calorimetry หรือคำนวณจากสูตรต่าง ๆ ซึ่งเป็นวิธีที่สะดวกกว่า มีคำแนะนำว่าผู้ป่วยควรได้รับพลังงาน ประมาณ 20-25 kcal/kg/day^3-4

ในส่วนของโปรตีนซึ่งเชื่อว่ามีส่วนช่วยลดปริมาณการให้อินซูลิน รวมถึงช่วยการควบคุมสมดุลน้ำตาลให้ดีขึ้น ควรได้โปรตีนปริมาณ 1.2 g/kg/day แต่หากเป็นผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยอ้วน ผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ผู้ป่วยบาดเจ็บหนัก หรือผู้ป่วยที่ฟอกไตอย่างต่อเนื่อง อาจเพิ่มปริมาณโปรตีนได้สูงถึง 2.5 g/kg/day^5-7 เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการสูญเสียโปรตีนมากและมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากมวลกล้ามเนื้อต่ำ นอกจากนี้ ควรมีการออกกำลังกายร่วมไปกับการให้โภชนบำบัด เพื่อให้มีการสร้างกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น

โภชนาการในภาวะเจ็บป่วยวิกฤต

นอกจากสารอาหารหลัก ได้แก่ โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วิตามิน และอิเล็กโทรไลต์ ในปัจจุบันมีการศึกษาถึงประโยชน์ของการให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน (immunonutrients) เพิ่มมากขึ้น โดยสารอาหารดังกล่าวมีคุณสมบัติเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางเมตาบอลิก ลดการอักเสบต่อการผ่าตัด และทำให้การทำงานของภูมิคุ้มกันดีขึ้น โดยการศึกษาส่วนใหญ่ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันร่วมกันมากกว่าหนึ่งชนิด โดย European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)  ปี ค.ศ. 2018⁸ มีคำแนะนำการใช้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันแต่ละชนิด ดังนี้

กลูตามีน^9-10 (Glutamine) มีบทบาทสำคัญต่อเซลล์ในทางเดินอาหารและเซลล์ภูมิคุ้มกัน มีหลายการศึกษาซึ่งมีการให้กลูตามีนร่วมกับสารอาหารอื่นในผู้ป่วยไฟไหม้ ผู้ป่วยบาดเจ็บหนัก โดยสามารถลดการติดเชื้อที่บาดแผลและลดอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด (bacteremia)

โอเมก้า–3 (Omega-3) ทั้งชนิด EPA และ DHA มีการศึกษาพบว่า สามารถลดการตอบสนองการอักเสบ ลดระยะเวลาการนอนในไอซียู และลดอัตราการเสียชีวิต^8,11 โดยแนะนำให้ทางหลอดเลือดร่วมกับสารอาหารอื่นได้ แต่ไม่ควรให้โดยการฉีดปริมาณมากในครั้งเดียว (bolus)

อาร์จีนีน (Arginine) ช่วยเพิ่มการทำงานของภูมิคุ้มกัน แต่ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)¹²

สารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidant) เช่น ทองแดง ซีลิเนียม สังกะสี ไม่ควรให้เกิน 10 เท่าของปริมาณที่ควรได้รับในแต่ละวัน (Dietary Reference Intake, DRI)⁸ และควรให้ร่วมกับสารอาหารอื่น ๆ

วิตามินซี¹³ มีประโยชน์ในผู้ป่วยไฟไหม้และผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด

กล่าวโดยสรุป การให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยภาวะเจ็บป่วยวิกฤต มีส่วนช่วยในการปรับการตอบสนองทาง เมตาบอลิก การอักเสบ และลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้ดียิ่งขึ้น

บทบาทของสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในการผ่าตัดมะเร็ง

ศ. ดร.นพ.วรุฒม์ โล่ห์สิริวัฒน์

พ.บ., ว.ว. (ศัลยศาสตร์), Ph.D.

Cancer cachexia เป็นภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง¹⁴ ซึ่งเกิดจากการที่เซลล์มะเร็งไปกระตุ้นสารก่อการอักเสบ ทำให้ผู้ป่วยมีความอยากอาหารน้อยลงใช้พลังงานเพิ่มมากขึ้น และเกิดภาวะมวลกล้ามเนื้อลดลง โดยผลกระทบของภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง^15-16  คือ ทำให้แผลหายช้า การฟื้นตัวหลังผ่าตัดช้าลง โอกาสติดเชื้อในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น  เพิ่มระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น และคุณภาพชีวิตลดลง บางการศึกษา พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งทางเดินอาหารที่มีภาวะทุพโภชนาการได้รับยาเคมีบำบัดได้น้อยลง และเกิดความเป็นพิษของยาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้อัตราการรอดชีวิตลดลง

การส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดและการรักษาตามเป้าหมาย

ในปี ค.ศ. 2017 ESPEN แนะนำการดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมโดยใช้โปรแกรมการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด (Enhanced recovery after surgery, ERAS)^17-18 เพื่อเป็นการลดการตอบสนองต่อสภาวะเครียดของร่างกาย และเพิ่มการฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ได้เร็วขึ้น โดยให้สารอาหารชนิดต่าง ๆ ตามระยะเวลาการผ่าตัด กล่าวคือ ในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด 7 วันจะให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน (immunonutrients) เพื่อเพิ่มพลังงาน เสริมการทำงานของเม็ดเลือดขาว และลดการอักเสบ ส่วนในช่วงวันผ่าตัดควรให้คาร์โบไฮเดรต (preoperative carbohydrate loading) เพื่อกระตุ้นการทำงานของอินซูลินและให้ร่างกายมีพลังงาน แต่หากก่อนการผ่าตัด 2 สัปดาห์ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการ  ควรมีการให้อาหารที่มีโปรตีนสูงหรือเสริมโปรตีนชนิดรับประทาน (protein-enriched oral nutrition supplement) แต่หากผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยกว่า 50% แนะนำให้อาหารทางหลอดเลือดทดแทนด้วย หากผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการไม่ดี อาจต้องให้โภชนบำบัดก่อนผ่าตัด และอาจต้องเลื่อนการผ่าตัดไปก่อน

มีการศึกษาที่แสดงว่าการทำ PRE-habilitation ซึ่งเป็นการเสริมภาวะโภชนาการของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดหรือก่อนได้รับยาเคมีบำบัด โดยให้โภชนบำบัดผ่านระบบทางเดินอาหาร ร่วมกับการออกกำลังกาย เพื่อเป็นการเตรียมสมรรถภาพคนไข้ และเพิ่มกล้ามเนื้อก่อนผ่าตัด ทำให้ร่างกายผู้ป่วยมี optimal physical reserve และมีโอกาสฟื้นตัวไวหลังผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยที่มี suboptimal preoperative condition

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการผ่าตัดมีเป้าหมายในการให้โภชนบำบัด (goal-directed therapy) ดังนี้ ควรมีการให้พลังงาน 25-30 kcal/kg/d และโปรตีน (โดยเฉพาะ branch chain amino acid และกลูตามีน) 1-2 g/kg/d โดยให้สารอาหารทางปาก หรือสายยางผ่านทางเดินอาหาร รวมถึงมีการออกกำลังกายร่วมด้วยเพื่อกระตุ้นสารสร้างกล้ามเนื้อและลด postoperative insulin resistance  

การศึกษาวิจัยทางคลินิกของการให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน

มีการศึกษาวิจัยทางคลินิกหลายการศึกษาแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน ทั้งก่อนและ หลังผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งชนิดต่าง ๆ พบว่า ช่วยทำให้ระบบภูมิคุ้มกันดีขึ้น ลดการอักเสบของร่างกาย ลดการเกิดโรคแทรกซ้อนและทำให้ระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาลสั้นลง^20-23  นอกจากนี้ ยังมีบางการศึกษาที่พบว่า การใช้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันช่วยลดค่าใช้จ่ายได้มากกว่าผู้ที่ไม่ได้รับสารอาหารดังกล่าว เพราะสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกัน ลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้²⁴

โดยอาหารทางการแพทย์ที่ประกอบด้วยโปรตีนสูง และสารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการผ่าตัดมี ประโยชน์¹⁹ ดังนี้

อาร์จีนีน (Arginine) มีผลช่วยรักษาเนื้อเยื่อและบาดแผล และส่งเสริมการทำงานของเม็ดเลือดขาว

กลูตามีน (Glutamine) ช่วยเพิ่มการทำงานของเม็ดเลือดขาว และทำให้เยื่อบุของลำไส้แข็งแรง (maintain gut integrity)

น้ำมันปลา (Fish oil) ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันและลดการอักเสบ ซึ่งเหมาะกับผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะการอักเสบในร่างกายสูง

กล่าวโดยสรุป การให้สารอาหารที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันทั้งผู้ป่วยในภาวะเจ็บป่วยวิกฤตและผู้ป่วยมะเร็งเป็นสิ่งสำคัญเพื่อช่วย ให้ร่างกายสามารถฟื้นฟูได้เร็วขึ้น โดยเริ่มจากการเตรียมร่างกายของผู้ป่วยให้พร้อมก่อนผ่าตัดร่วมกับการให้โภชนบำบัดที่เหมาะสม ร่วมกับกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกาย (ambulation และ exercise) ทำให้การรักษามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น