Most Read Articles
Roshini Claire Anthony, 4 days ago

Children who are fully vaccinated against the flu, ie, receive the recommended number of influenza vaccine doses, have a lower risk of acquiring influenza compared with those who are partially vaccinated, a US study found.

Jairia Dela Cruz, 5 days ago
Ticagrelor reduces the risk of developing osteoarthritis by about 30 percent compared with another antiplatelet, clopidogrel, as shown in a recent study.
06 Jul 2020
Routinely used for treating cardiovascular diseases, statins have been shown to benefit other conditions, and new evidence suggests that using the drug at high intensity reduces the risk of hip or knee replacement, an effect that may be specific to rheumatoid arthritis.
Jairia Dela Cruz, 06 Jul 2020
Following vegan and vegetarian diets, which offer plenty of what is good for health, has been reported to have a downside: an increased risk of depression and anxiety, especially for younger adults.

GLP-1 analogue: ยาใหม่ที่มีข้อบ่งใช้ในการดูแลน้ำหนัก ในผู้ป่วยโรคอ้วน

Assoc Prof. Apassanee Bunyawarakul
MD
Internal Medicine Department,Phramongkutklao Hospital
05 Jun 2020

ดัชนีมวลกายที่เกินเกณฑ์มาตรฐานเป็นปัจจัยเสี่ยงของปัญหาสุขภาพโดยเฉพาะโรคเรื้อรัง การลดนํ้าหนักโดยการคุมอาหารและออกกําลังกายไม่สามารถลดนํ้าหนักได้ดีพอ หรือนํ้าหนักที่ลดลงมักจะเพิ่มกลับขึ้นมาใหม่ ดังนั้น การใช้ยาลดนํ้าหนักร่วมด้วยจะช่วยให้การลดนํ้าหนักและการคง
นํ้าหนักตัวที่ลดลง ให้ไม่เพิ่มขึ้นใหม่ได้ผลดียิ่งขึ้น

Liraglutide 3.0 มก. เป็นยาในกลุ่ม glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analogue ที่ได้รับการอนุมัติโดย Thai FDA ในปี 2018 ที่ผ่านมา ในข้อบ่งใช้เป็นยาใช้ลดน้ำหนักสำหรับคนที่เป็น
โรคอ้วนหรือมีภาวะน้ำหนักเกิน ควบคู่กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม นอกจากประสิทธิผลในการกระตุ้น
การหลั่งอินซูลินและปรับระดับน้ำตาลในเลือด

 

Obesity: Definition and impact

World Health Organization (WHO), the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) และ the European Association for the Study of Obesity (EASO) ภาวะอ้วนจัดเป็นโรค คำจำกัดความอ้วน (WHO) หมายถึง มีปริมาณไขมันสะสมมากหรือสะสมผิดปกติจนทำให้เกิดผลต่อสุขภาพ โดยทั่วไปดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. หมายถึง ภาวะอ้วน ขณะที่ 25 กก./ตร.ม. เป็นภาวะน้ำหนักเกิน สำหรับประชากรในเอเชีย (Western Pacific region population) ดัชนีมวลกาย 25 กก./ตร.ม. หมายถึง ภาวะอ้วน ในคนอ้วนจะพบโรคหรือภาวะเรื้อรังได้บ่อย (obesity-related  comorbidities) เช่น diabetes, fatty liver, hypercholesterolaemia, hypertension, gallstones, obstructive sleep apnoea, coronary heart disease, osteoarthritis และโรคมะเร็งบางชนิด [เช่น uterine cancer]

 

Clinical management of obesity

การลดน้ำหนักลงร้อยละ 5-10 จากน้ำหนักเริ่มต้น สามารถลดความเสี่ยงของ obesity-related comorbidities ได้อย่างมีนัยสำคัญ (Figure 1)

Novo_fig1

 การประเมินคนอ้วน ควรประเมินให้ครอบคลุมทั้งประวัติรวมถึงกรรมพันธุ์ กล่าวคือ

• ประวัติการลดน้ำหนักที่ผ่านมา เช่น คนไข้ได้พยายามลดน้ำหนักโดยคุมอาหาร ออกกำลังกาย แต่ไม่ประสบความสำเร็จ

• การประเมิน genetic predisposition เช่น ในคนที่อายุ เพศเดียวกัน ผู้ที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า (27 กก./ตร.ม.) แต่มีภาวะ แทรกซ้อนจากโรคอ้วน หรือมี comorbidities มากกว่าผู้ที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า (30 กก./ตร.ม.) อาจเนื่องจากกรรมพันธุ์เข้ามามีส่วนเกี่ยวข้อง

• การประเมินสถานะในปัจจุบัน เพื่อการใช้ intervention ที่ เหมาะสม และส่งเสริมการลดน้ำหนักที่ได้ผล

• การประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจทำให้เป็นอันตรายต่อชีวิต

• การประเมินน้ำหนักว่าควรลดน้ำหนักมากน้อยเท่าไร เพื่อให้ได้ประโยชน์ทางการรักษา

ทั้งนี้ ควรให้คนไข้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจถึงวิธีการรักษาด้วย ผู้ที่ต้องการลดน้ำหนักทุกรายควรได้รับความรู้เกี่ยวกับประโยชน์ของการลดน้ำหนักเพื่อเป็นการช่วยสร้างแรงบันดาลใจ เช่น การลดน้ำหนักในผู้ป่วยเบาหวาน ทำให้สามารถลดขนาดยาหรือหยุดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเรื้อรังอื่น ๆ เช่นความดันโลหิตสูงได้ ที่สำคัญการใช้ยาลดน้ำหนัก เช่น liraglutide 3 มก./วัน  เมื่อน้ำหนักลดได้ผลตามที่ต้องการ ควรใช้ต่อเนื่องหรือใช้เพื่อรักษาน้ำหนักที่ลดได้ให้คงตัวในระยะยาว

 

Pharmacotherapy or weight management

Liraglutide 3 มก. ได้รับการรับรองโดย US FDA, the European Medicines Agency, the Hong Kong Department of Health และ Thai FDA ให้ใช้ในการลดน้ำหนัก ขนาดยา
เริ่มต้น 
0.6 มก./วัน เพิ่มขนาด 0.6 มก. ในแต่ละสัปดาห์ ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งถึงขนาดยา มก./วัน โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง กลไกการออกฤทธิ์ของยามีผลลดความอยากอาหาร โดยไปจับกับ GLP-receptor ที่ arcuate nucleus ใน hypothalamus ทำให้เกิดความรู้สึกอิ่มและไม่หิว รวมทั้งชะลอ gastric-emptying ทำให้กินอาหารปริมาณเล็กน้อยแต่รู้สึกอิ่ม ยานี้ไม่ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ สามารถใช้ได้ในคนที่เป็นโรคอ้วน และโรคเบาหวานหรือไม่มีโรคเบาหวาน

จากการศึกษา  Scale Maintenance เป็นการศึกษาเพื่อดู weight maintenance และ additional weight loss ของ liraglutide 3.0 มก. หลังจากคนไข้
ลดน้ำหนักด้วย 
low-calorie-diet-induced weight loss ในช่วง screening weight run-in ผู้ที่เข้าร่วมงานวิจัยมีน้ำหนักลดลงเฉลี่ยร้อยละ จำนวน 422 ราย หลังจากนั้นแบ่งเป็นติดตามนาน 56 สัปดาห์ กลุ่มที่ได้รับยา Liraglutide น้ำหนักลดลงอีกร้อยละ 6.2 เทียบกับกลุ่มไม่ได้ยา
น้ำหนักลดลงร้อยละ 
0.2 (estimated difference -6.1% (95% CI, -7.5 to -4.6), p<0.0001) ในกลุ่มน้ำหนักตัวที่ลดลงตั้งแต่ร้อยละ ขึ้นไปในช่วง run-in weight loss พบว่าในกลุ่มที่ได้รับยาสามารถคงการลดลงของน้ำหนักได้ร้อยละ 81.4 และกลุ่มไม่ได้รับยา ร้อยละ 48.9 (estimated odds ratio 4.8 (3.0; 7.7), p<0.0001) ในกลุ่มที่ได้ยาร้อยละ 50.5 สามารถลดน้ำหนักจาก randomization weight ได้ 5% เมื่อเที่ยบกับ placebo ที่ร้อยละ 21.8 แสดงให้เห็นว่า ยา liraglutide 3 มก. มีผลดีทั้งการลดน้ำหนัก และการคงน้ำหนักตัวที่ลดลงได้ดีกว่าการไม่ได้รับยาอย่างมีนัยสำคัญ (Figure 2)

Novo_fig2

 SCALE Obesity and Prediabetes การใช้ยา liraglutide 3 มก. ร่วมกับการคุมอาหาร
ออกกำลังกาย เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยา ติดตามนาน 
56 สัปดาห์ การให้ยา liraglutide 3 มก. มีประสิทธิภาพในการลด น้ำหนัก (-8.0±6.7% vs. -2.6±5.7%) fasting glucose ดีขึ้น
( -
7.1±10.8 มก./ดล. vs. 0.1±10.4 มก./ดล.) ระดับไขมัน fasting low-density lipoprotein cholesterol ลดลง (-3.0% vs. -1.0%) และคุณภาพชีวิตดีขึ้น (estimated mean change in Short-Form [36-item] overall physical health score, 3.7 vs 1.9; p<0.001) การใช้ยานาน 3 ปี สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานในคนอ้วนที่มีภาวะ prediabetic hazard ratio (HR 0.21; 95% CI, 0.13 to 0.34; p<0.001)


การศึกษา LEADER trial เป็นการศึกษาขนาดใหญ่ เพื่อประเมินผลของยาและความปลอดภัยด้านหัวใจและหลอดเลือด ผู้เข้าร่วมการศึกษาวิจัย 9,340 ราย ผลการศึกษากลุ่มที่ได้รับยา liraglutide ลดการเกิด primary composite outcome คือ การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดและหัวใจ nonfatal MI หรือ nonfatal stroke อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกลุ่มที่ไม่ได้รับยา (13.0% vs. 14.9%; HR, 0.87; 95% CI, 0.78 to 0.97; p<0.001)

ผลข้างเคียงของยา liraglutide ที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ปวดศีรษะ เหนื่อยง่าย ปากแห้ง บางครั้งพบท้องเสีย โดยผลข้างเคียงของยาพบอาการไม่รุนแรงและดีขึ้นเองได้โดยไม่ต้องใช้ยาบรรเทาอาการ การให้ยา liraglutide ควรให้ด้วยความระมัดระวัง ในผู้ที่มีปัญหาโรค
ทางเดินอาหาร เช่น 
irritable bowel syndrome หรือ hiatus hernia ไม่ควรใช้ในผู้ที่มีประวัติ medullary carcinoma of thyroid หรือ pancreatitis

 

รายงานผู้ป่วย

รายที่ 1 เป็นผู้หญิงอายุ 29 ปี โรคประจำตัว PCOS น้ำหนัก 109.9 กก. BMI 35 กก./ตร.ม. body fat 59.7% มีประวัติกินยาคุมหยุดกิน มา 1 ปี เนื่องจากน้ำหนักเพิ่มขึ้นมาก ตรวจ fibroscan พบ severe fatty liver ต่อมาได้รับยา liraglutide 3 มก. หลังจากได้รับยานาน 10 เดือน น้ำหนักลดลง 16 กก. BMI 31.2 กก./ตร.ม. body fat 44.8%

รายที่ เป็นผู้หญิงอายุ 51 ปี hypertension และ morbid obesity น้ำหนัก 117.3 กก. body fat 73% BMI 45 กก./ตร.ม. BP 174/94 มม.ปรอท ยาที่รับประทาน amlodipine 10 มก. atenolol 10 มก. และยาคลายเครียด ต่อมามีการเปลี่ยนยาลดความดันโลหิต
เป็นกลุ่ม 
AIIA และ CCB 

ผู้ป่วยได้ยา liraglutide 1.8 มก./วัน นาน เดือน น้ำหนัก 108.5 กก. ปรับเพิ่มขนาดยา liraglutide เป็น มก./วัน  เดือนต่อมา น้ำหนัก 84.6 กก. เดือนหลังได้ยา
น้ำหนัก 
74.6 กก. (ลด 40 กก.) body fat 35.8% BMI 28.8 กก./ตร.ม. สามารถหยุดยาลดความดันโลหิต และยาคลายเครียด

Digital Edition
Asia's trusted medical magazine for healthcare professionals. Get your MIMS Doctor - Thailand digital copy today!
Sign In To Download
Editor's Recommendations
Most Read Articles
Roshini Claire Anthony, 4 days ago

Children who are fully vaccinated against the flu, ie, receive the recommended number of influenza vaccine doses, have a lower risk of acquiring influenza compared with those who are partially vaccinated, a US study found.

Jairia Dela Cruz, 5 days ago
Ticagrelor reduces the risk of developing osteoarthritis by about 30 percent compared with another antiplatelet, clopidogrel, as shown in a recent study.
06 Jul 2020
Routinely used for treating cardiovascular diseases, statins have been shown to benefit other conditions, and new evidence suggests that using the drug at high intensity reduces the risk of hip or knee replacement, an effect that may be specific to rheumatoid arthritis.
Jairia Dela Cruz, 06 Jul 2020
Following vegan and vegetarian diets, which offer plenty of what is good for health, has been reported to have a downside: an increased risk of depression and anxiety, especially for younger adults.