Expanding the Benefits of BEYOND PREMIXED INSULIN in Real-world Setting

Assoc Prof. Chutintorn Sriphrapradang
MD
5 days ago
Expanding the Benefits of BEYOND PREMIXED INSULIN in Real-world Setting

บทนำ

ผลการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับยาอินซููลินที่นิยมนำมาอ้างอิงมากที่สุุดมาจากการศึกษาแบบ randomized controlled trials (RCTs) ที่ประเมินประสิทธิภาพของยาอินซููลินในการลดระดับน้ำตาลในเลือด แต่การศึกษาแบบ RCTs ยังมีข้อจำกัดหลายอย่างซึ่งประยุกต์กับเวชปฏิบัติจริงไม่ได้ทั้งหมด ปัจจุบันได้มีการนำข้อมูลแบบ real-world evidence (RWE) มาใช้มากขึ้น เพื่อเสริมข้อมูลที่ได้จาก RCTs และนำไปประยุกต์ใช้กับประชากรในวงกว้างมากขึ้น


ความแตกต่างระหว่าง randomized controlled trials (RCTs) และ real-world evidence (RWE)

การวิจัยแบบ RCTs เป็นรูปแบบการวิจัยที่ดีที่สุุดในการแสดงประสิทธิภาพของการรักษา เพราะเป็นการศึกษาอย่างไม่ลำเอียง (bias) สุุ่มผูู้ร่วมวิจัย (randomization) มักมีการปกปิดกลุ่มผู้ร่วมการวิจัย ไม่ให้แพทย์หรือผูู้วิจัย และผูู้ป่วยทราบว่าอยู่กลุ่มใด (double blind) มีการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ให้การรักษาและกลุ่มควบคุม ใช้สถิติในการวิเคราะห์ข้อมูลเป็นระบบ ทำให้ได้ข้อมูลวิจัยที่น่าเชื่อถือและสามารถนำผลลัพธ์มาประยุกต์ใช้เวชปฏิบัติได้ แต่การศึกษาแบบ RCTs มักมีเกณฑ์คัดเลือกผูู้ร่วมวิจัยหลายกลุ่มออกไปจากการศึกษา เช่น เด็ก ผูู้สูงอายุ หรือผูู้มีโรคประจำตัว ทำให้ผลการศึกษาไม่อาจครอบคลุมกับประชากรทุกคนได้ ในชีวิตจริงผูู้ป่วยมักไม่ร่วมมือในการใช้ยา (medication nonadherence) ซึ่งแตกต่างกับการศึกษา RCTs ที่มีการติดตามผูู้ร่วมวิจัยอย่างใกล้ชิด นอกจากนั้นการศึกษาแบบ RCTs ขนาดใหญ่ยังใช้เงินทุนวิจัยจำนวนมากและใช้เวลานานในการติดตาม ปัจจุบันจึงมีความสนใจในข้อมูล RWE มากขึ้น แม้ระเบียบการวิจัยจะไม่เข้มงวดเท่าการศึกษาแบบ RCTs แต่สามารถช่วยอุดจุดบกพร่องที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้ว ซึ่งมีประโยชน์ในการนำไปประยุกต์ใช้ในทางเวชปฏิบัติได้ในวงกว้าง ความแตกต่างระหว่าง RCTs และ RWE ได้สรุปไว้ในตารางที่ 1 

TH-Novo_Expanding the Benefits_Image1

ความสำคัญของ real-world evidence (RWE)

RWE เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้จาก real-world data มีที่มาได้จากหลายแหล่ง ได้แก่ non-interventional studies, patient registries, claims database studies, electronic health record studies และ patient surveys โดยสามารถเก็บข้อมูลแบบไปข้างหน้า (prospective) หรือย้อนหลัง (retrospective) ก็ได้ ทั้งในแง่ประสิทธิภาพทางปฏิบัติ (effectiveness) ของการรักษา ความปลอดภัยในระยะยาว ความร่วมมือในการใช้ยา (medication adherence) การวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์ (economic study) และคุณภาพชีวิต ดังที่กล่าวข้างต้นแล้ว ข้อมูล RWE สามารถให้ข้อมูลที่นอกเหนือจากรูปแบบการวิจัยที่เคร่งครัดของ RCT และนำไปประยุกต์ใช้กับประชากรในวงกว้างได้มากกว่า

 

ข้อมูล real-world evidence ของ insulin Degludec/Aspart

ยา insulin Degludec/Aspart (IDegAsp) เป็น co-formulation ระหว่าง ultra-long-acting basal insulin analog กับ rapid-acting insulin analog มีการศึกษา RCTs ของ IDegAsp ใน phase 3 มากมาย ในชื่อโปรแกรม BOOST ศึกษาในประชากรผูู้เป็นเบาหวานทั้งชนิดที่่ 1 และ 2 ส่วนใหญ่พบว่าระดับ hemoglobin A1c (HbA1c) ไม่แตกต่างกับยาเปรียบเทียบ โดยพบว่าผูู้ร่วมวิจัยที่่ใช้ IDegAsp ใช้ขนาดยาอินซูลินน้อยกว่า มีผลข้างเคียงน้ำตาลในเลือดต่ำน้อยกว่าทั้งตลอดวันและเวลากลางคืน

 

ปัจจุบันมีข้อมูลการศึกษาแบบ real-world ของ IDegAsp จากหลายประเทศ ได้แก่

• ประเทศอินเดีย1

ข้อมูลจากการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้เริ่มยา IDegAsp จำนวน 48 คน เป็นเวลาอย่างน้อย 52 สัปดาห์ ในสองสถาบันการแพทย์ในประเทศอินเดีย ไม่ว่าเป็นการเริ่มยาอินซูลินครั้งแรก, เป็น intensification regimen, เปลี่ยนจาก basal-bolus regimen หรือจาก premixed insulin พบว่าใช้ขนาดยา IDegAsp ลดลง 5.42 ยูนิต ระดับ HbA1c ลดลง 2.02% ที่ 6 เดือน และ 2.04% ที่ 12 เดือน โดยร้อยละ 81.25 สามารถมีระดับ HbA1c น้อยกว่า 7.0% ที่ 6 เดือนและ 12 เดือน

 

• ประเทศญี่ปุ่น2,3

ข้อมูลการศึกษาแบบไปข้างหน้าในผูู้เป็นเบาหวานชนิดที่่ 2 จำนวน 22 คนในประเทศญี่ปุ่น2 โดยดูความแตกต่างของความ แปรปรวนของระดับน้ำตาลปลายนิ้วหลังจากเปลี่ยนยาอินซูลิน premixed human insulin (NPH/RI, BHI30) หรือ premixed insulin analog (NPA/Aspart, BIAsp30) ไปเป็น IDegAsp พบว่า ค่าเฉลี่ยของระดับน้ำตาลน้อยกว่าในกลุ่ม IDegAsp ถึงแม้ day-to-day variability ของน้ำตาลตอนเช้าหลังอดอาหารไม่แตกต่างกัน แต่พบว่าค่าน้ำตาลก่อนและหลังอาหารเช้า ก่อนและหลังอาหารเย็น น้อยกว่าในกลุ่ม IDegAsp อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (รูปที่ 1) คุณภาพชีวิตจากการสำรวจแบบสอบถาม Insulin Therapy Related-QoL ดีกว่าในกลุ่ม IDegAsp 

TH-Novo_Expanding the Benefits_Image2

การศึกษา RESILIENT3 เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้าในผูู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จำนวน 236 คนจากสถาบันการแพทย์ 29 แห่งในประเทศญี่ปุ่นที่เคยได้ยา insulin Glargine 100 units/mL (U100) หรือ 300 units/mL (U300) แล้วเปลี่ยนไปใช้ IDegAsp โดยมี baseline characteristics ได้แก่ อายุเฉลี่ย 63.2 ปี HbA1c 7.7% ระยะเวลาที่เป็นเบาหวานนาน 14.9 ปี โดยหลังจากเปลี่ยนเป็น IDegAsp เป็นเวลา 26 สัปดาห์ พบว่า HbA1c ลดลง 0.1% และ fasting plasma glucose ลดลง 7.5 มก./ดล. โดยไม่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับก่อนเปลี่ยนยา แต่พบว่าใช้ขนาดอินซูลินลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดย basal insulin ลดลง 3.4 ยูนิตต่อวัน และ total insulin dose ลดลง 1.0 ยูนิตต่อวัน อัตราการเกิด non-severe hypoglycemia ไม่แตกต่างกัน คุณภาพชีวิตวัดโดย DTR-QoL ดีขึ้นหลังได้ IDegAsp

 

• ARISE (A Ryzodeg Initiation and Switch Effectiveness) study4 (Clinical- Trials.gov Identifier: NCT04042441)

เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้าในผูู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จาก 6 ประเทศ ได้แก่ มาเลเซีย อินเดีย ซาอุดิอาระเบีย ฟิลิปปินส์ ออสเตรเลีย และแอฟริกาใต้ โดยดูการควบคุมระดับน้ำตาลหลังการใช้ IDegAsp เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน ผลการศึกษาของ ARISE study คาดว่าจะตีพิมพ์ในช่วงเดือนธันวาคม 2564

 สรุป

ถึงแม้ RWE ไม่สามารถทดแทนการศึกษาแบบ RCTs ได้ เพราะมีข้อจำกัดในการเก็บข้อมูลให้ได้อย่างครบถ้วนและการควบคุมปัจจัยต่าง ๆ ซึ่งอาจทำให้เกิดความลำเอียงและมีตัวกวนมาก แต่ RWE มีข้อดี เพราะเป็นข้อมูลที่มาจากกลุ่มประชากรวงกว้างที่เหมือนกับในเวชปฏิบัติ ปัจจุบันมีข้อมูลจากการศึกษา RWE เพิ่มขึ้นนอกเหนือจากข้อมูลเดิมที่ได้จากการศึกษาแบบ RCTs ของยา IDegAsp พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาลได้ดี มีความปลอดภัยในการใช้ยาและทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
Editor's Recommendations