Most Read Articles
Jairia Dela Cruz, 16 Sep 2020
In patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) receiving angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors, high dosing confers benefits for the risk of death or hospitalization that are similar to that obtained with lower dosing, according to a systematic review and meta-analysis.
Pearl Toh, 09 Mar 2020
A combination therapy of enfortumab vedotin and pembrolizumab shows promising activity, with rapid and durable responses in the first-line setting for patients with metastatic urothelial carcinoma (mUC) ineligible to receive cisplatin, according to updates from the EV-103* study presented at GUCS 2020.
Pearl Toh, 2 days ago
Early and sustained treatments with simplified regimen are the key to achieving good asthma control, said experts during a presentation at the ERS 2020 Congress.
Yesterday
Severely ill patients with COVID-19 have low levels of several nutrients, with vitamin D and selenium being the most prevalent, a study has found. This suggests the possibility that nutritional deficiencies may increase susceptibility to the disease.

นวัตกรรมในการรักษาโรคอ้วนในปัจจุบัน

Assoc Prof. Veeradej Pisprasert
MD, PhD
Division of Clinical Nutrition, Department of Medicine, Khon Kaen University
09 Sep 2020
โรคอ้วนคืออะไร
โรคอ้วน (obesity) หมายถึง ภาวะที่มีไขมันสะสมในร่างกายมากผิดปกติ ซึ่งส่งผลเสียต่อสุขภาพ โดยนิยามแล้วโรคอ้วนสามารถวินิจฉัย ได้ด้วยการวัดสัดส่วนของร่างกายโดยเทคนิคต่าง ๆ เพื่อประเมินปริมาณไขมันในร่างกาย เช่น bioelectrical impedance analysis (BIA), dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) เป็นต้น อย่างไรก็ตามการส่งตรวจดังกล่าวอาจมีความยุ่งยาก ในทางคลินิกจึงนิยมใช้ดัชนีมวลกายในการวินิจฉัยโรคอ้วน ค่าดัชนีมวลกายปกติในคนไทยอยู่ระหว่าง 18.5-22.9 กก./ตร.ม. หากมีตั้งแต่ 23.0 กก./ตร.ม. ถือว่ามีภาวะน้ำหนักเกิน และหากมีดัชนีมวลกายตั้งแต่ 25.0 กก./ตร.ม. ขึ้นไป ถือว่าเป็นโรคอ้วน
 
โรคอ้วนมีความสำคัญอย่างไร
โรคอ้วนมีความสัมพันธ์กับความเจ็บป่วยต่าง ๆ ได้เกือบทุกระบบในร่างกาย อาทิ ภาวะดื้ออินซูลิน  โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับจากการอุดกั้น ภาวะกรดไหลย้อน ภาวะตับคั่งไขมัน นิ่วในถุงน้ำดี  ข้อเสื่อม ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง โรคเกาต์ ภาวะถุงน้ำในรังไข่ ภาวะมีบุตรยาก รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งหลายชนิด เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งลำไส้ เป็นต้น
 
โรคอ้วนเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในปัจจุบัน จากการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 5 ปี พ.ศ. 2557 พบว่าค่าเฉลี่ยดัชนีมวลกายของประชาชนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป เท่ากับ 23.6 กก./ตร.ม. ในเพศชาย และ 24.6 กก./ตร.ม. ในเพศหญิง นอกจากนี้ยังพบว่าประชาชนไทยเพศชายร้อยละ 32.9 และเพศหญิงร้อยละ 41.8  มีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์โรคอ้วน
 
เมื่ออ้วนต้องทำอย่างไร
การควบคุมน้ำหนักมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของโรคอ้วน มีหลักฐานการศึกษาพบว่าการลดน้ำหนักได้อย่างน้อยร้อยละ 5 มีประโยชน์ในการรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ เช่น การควบคุมระดับน้ำตาล ไขมันในเลือด และความดันโลหิตดีขึ้น ลดปริมาณไขมันในตับ เป็นต้น ดังนั้น เป้าหมายเริ่มต้นของการควบคุมน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วน คือลดน้ำหนักได้อย่างน้อยร้อยละ 5-10 ในระยะเวลา 3-6 เดือน ทั้งนี้ ผู้ป่วยโรคอ้วนจะต้องมีความเข้าใจด้วยว่า โรคอ้วนเป็นความเจ็บป่วยเรื้อรัง เมื่อลดน้ำหนักได้แล้วยังมีความจำเป็นในการควบคุมน้ำหนักในระยะยาวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะกลับมาได้อีกเมื่อน้ำหนักกลับเพิ่มขึ้น

Infographic_Saxenda_นวัตกรรมโรคอ้วน
 
เวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคอ้วน
หลักการรักษาโรคอ้วนประกอบด้วยขั้นตอน ดังนี้
1. การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตซึ่งครอบคลุม ทั้งการควบคุมอาหาร การเพิ่มกิจกรรมทางกาย และพฤติกรรมบำบัด เป็นกระบวนการหลักในการป้องกันและการลดน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วนทุกระยะ
2. การใช้ยาลดน้ำหนัก มีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วไม่ประสบผลสำเร็จ ร่วมกับมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กก./ตร.ม. หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 27 กก./ตร.ม. ร่วมกับภาวะแทรกซ้อน
3. การผ่าตัดลดน้ำหนัก (bariatric surgery) มีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วไม่ประสบผลสำเร็จ ร่วมกับมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 40 กก./ตร.ม. หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 35 กก./ ตร.ม. ร่วมกับภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตามสำหรับคนเอเชียซึ่งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคอ้วนได้ในระดับดัชนีมวลกายที่ต่ำกว่า ชาวตะวันตกอาจพิจารณาผ่าตัดเมื่อดัชนีมวลกายมากกว่า 37.5 กก./ตร.ม. หรือมีค่าดัชนีมวลกายอยู่ในช่วง 27.5–32.5 กก./ตร.ม. ร่วมกับภาวะแทรกซ้อน และอาจพิจารณาใช้ยาได้ โดยคำนึงถึงผลประโยชน์ที่จะไดัรับและความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่าใช้จ่าย
 
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสำหรับคนไข้โรคอ้วน
การควบคุมอาหารเพื่อลดการได้รับพลังงานต่ำกว่าที่ร่างกายใช้ในแต่ละวัน 500-750 กิโลแคลอรี จะลดน้ำหนักลงได้ประมาณ 0.5 กก.ต่อสัปดาห์ ท้ังนี้พลังงานที่ลดลงควรเป็นจากคาร์โบไฮเดรตและไขมัน แต่ยังคงจำเป็นต้องบริโภคโปรตีนอย่างเพียงพอ คือ อย่างน้อยร้อยละ15 ของพลังงานทั้งหมด (หรืออย่างน้อย 1 กรัม/น้ำหนัก 1 กก./วัน) คำแนะนำในการควบคุมอาหารทั่วไปคือ หลีกเลี่ยงอาหารที่ให้พลังงานสูง เช่น อาหารมัน ขนมหวาน ลูกอม น้ำอัดลม เพื่อจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้รับ และพิจารณารับประทานผักและผลไม้ที่ไม่หวานจัดเพิ่มขึ้นเพื่อให้ได้รับวิตามิน แร่ธาตุ และใยอาหารอย่างเพียงพอ หลักการอาหารแลกเปลี่ยนเป็นกลยุทธ์ที่อาจช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจปริมาณพลังงานจากอาหารที่รับประทาน หลักการอาหารแลกเปลี่ยนแบ่งอาหารเป็น  6 หมวด ได้แก่
1. หมวดข้าว-แป้ง ใน 1 ส่วน ให้พลังงาน 80 กิโลแคลอรี โดยพลังงานส่วนใหญ่มาจากคาร์โบไฮเดรต ตัวอย่างเช่น ข้าวสวย 1 ทัพพี ข้าวเหนียว 3 ช้อนโต๊ะ ขนมปัง 1 แผ่น บะหมี่ 1 ก้อน
2. หมวดผัก แบ่งได้เป็นอีก 2 กลุ่มย่อย คือ
-ผักประเภท ก ซึ่งไม่ให้พลังงาน ได้แก่ ผักกาด กะหล่ำปลี ผักบุ้ง มะเขือ แตงกวา
-ผักประเภท ข ให้พลังงานเล็กน้อยจากคาร์โบไฮเดรต โดย 1 ส่วน คือ ผักสุก 50-70 กรัม หรือผักดิบ 100 กรัม (ประมาณ 1 ถ้วยตวง) ให้พลังงาน 25 กิโลแคลอรี เช่น ฟักทอง แครอท ถั่วงอก ผักคะน้า มะละกอดิบ หน่อไม้ ข้าวโพดอ่อน เป็นต้น
3. หมวดผลไม้ ใน 1 ส่วน ให้พลังงาน 60 กิโลแคลอรี โดยพลังงานทั้งหมดมาจากคาร์โบไฮเดรต เช่น กล้วยน้ำว้า 1 ผล ส้มเขียวหวาน 2 ผล ทุเรียน 1 เม็ด ฝรั่ง ½ ผลกลาง มะม่วงสุก ½ ผลกลาง แอปเปิล 1 ผลเล็ก
4. หมวดเนื้อสัตว์ ใน 1 ส่วน (เนื้อสุก 30 กรัม หรือประมาณ 2 ช้อนโต๊ะ) จะให้โปรตีน 7 กรัม ส่วนพลังงานแตกต่างกันไปขึ้นกับส่วนประกอบที่มีไขมัน 
-เนื้อสัตว์ไร้มัน 1 ส่วน ให้พลังงาน 35 กิโลแคลอรี เช่น ปลาช่อน ปลากะพง ปลาทู กุ้ง เนื้อปู อกไก่
-เนื้อล้วน 1 ส่วน ให้พลังงาน 55 กิโลแคลอรี เช่น เนื้อไก่-เป็ดไม่มีหนัง
-เนื้อสัตว์ไขมันปานกลาง 1 ส่วน ให้พลังงาน 75 กิโลแคลอรี เช่น เนื้อหมู ไข่ไก่ 1 ฟอง
-เนื้อสัตว์ไขมันสูง 1 ส่วน ให้พลังงาน 100 กิโลแคลอรี เช่น ปลาสวาย ไส้กรอก กุนเชียง หมูแผ่น หมูบด หมูยอ แหนม เนื้อติดมัน
5. หมวดนม 1 ส่วน (240 มล.) จะให้โปรตีน 8 กรัม โดยพลังงานแตกต่างกันไปขึ้นกับไขมันที่เป็นส่วนประกอบ นมธรรมดา (whole milk) 1 ส่วน ให้พลังงาน 150 กิโลแคลอรี นมพร่องมันเนย (low-fat milk) 1 ส่วน ให้พลังงาน 120 กิโลแคลอรี ในขณะที่ นมขาดมันเนย (non-fat milk) 1 ส่วน ให้พลังงานเพียง 90 กิโลแคลอรี
6. หมวดไขมัน ใน 1 ส่วน (น้ำมันพืชและเนย ปริมาณ 1 ช้อนชา) ให้พลังงาน 45 กิโลแคลอรี นอกจากนี้หมวดนี้ยังรวมถึง ถั่วต่าง ๆ และมะม่วงหิมพานต์ โดย 5-6 เม็ด นับเป็น 1 ส่วน
 
นอกจากนี้ ยังมีความเชื่อเกี่ยวกับการบริโภคแบบแผนการรับประทานอาหารต่าง ๆ ที่ช่วยให้ผู้ป่วยโรคอ้วนควบคุมอาหารได้ ตัวอย่างแบบแผนการรับประทานอาหารที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน เช่น อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ (low carbohydrate diet), อาหารไขมันต่ำ (low fat diet), Mediterranean diet, Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) เป็นต้น ทั้งนี้การศึกษาแบบอภิมานพบว่าแบบแผนการรับประทานอาหารใด ๆ ที่สามารถควบคุมพลังงานได้มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันในการลดน้ำหนัก  
 
การออกกำลังกาย มี 2 ส่วนที่สำคัญ คือ การออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจน (aerobic exercise) และการออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน (strengthening exercise; resistance exercise) โดยการออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจนสามารถช่วยเพิ่มการเผาผลาญพลังงานได้ส่งผลดีในการลดมวลไขมัน เช่น การขี่จักรยานใช้พลังงาน 210 กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง การเล่นแบดมินตันใช้พลังงาน  350 กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง การวิ่งด้วยความเร็ว 8 กิโลเมตรต่อชั่วโมงใช้พลังงาน 420 กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง เป็นต้น ส่วนการออกกำาลังกายแบบมีแรงต้านจะช่วยลดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อและมีผลดีต่อการควบคุมน้ำหนักระยะยาว เป้าหมายกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายที่เหมาะสมคือ การออกกำลังกายที่ร่างกายเผาผลาญแบบใช้ออกซิเจน (aerobic exercise) ระดับปานกลาง (moderate intensity) อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือระดับหนัก (high intensity) อย่างน้อย 75 นาทีต่อสัปดาห์ ร่วมกับการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรง (strengthening exercise)
 
พฤติกรรมบำบัดจะช่วยส่งเสริมให้สามารถปฏิบัติตัวในการควบคุมอาหารและออกกำลังกายได้อย่างต่อเนื่องจนบรรลุเป้าหมาย หลักการของพฤติกรรมบำบัดประกอบด้วย การตั้งเป้าหมาย การสร้างมาตรการในแต่ละเป้าหมายเพื่อรับผิดชอบให้สำเร็จ การให้คำปรึกษา การเฝ้าสังเกตตัวเอง การควบคุมสิ่งกระตุ้น การแก้ไขปัญหา และการป้องกันการกลับสู่สภาพเดิม
 
นวัตกรรมในการรักษาโรคอ้วนในปัจจุบัน
หากการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วควบคุมน้ำหนักไม่ได้ผล อาจพิจารณาข้อบ่งชี้ในการใช้ยาลดน้ำหนัก รวมถึงการผ่าตัด ซึ่งต้องพิจารณาถึงผลข้างเคียงทั้งระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงค่าใช้จ่ายด้วย
 
ปัจจุบันยาลดน้ำหนักที่มีใช้ในประเทศไทย ได้แก่ Phentermine ซึ่งเป็นยาที่ใช้ได้ในระยะสั้นและจัดเป็นวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท 2, Orlistat และ Liraglutide 3.0 มก. สามารถใช้ได้ต่อเนื่องในระยะยาว อย่างไรก็ตามยาทั้งสองตัวไม่อยู่ในบัญชียาหลัก แห่งชาติ 
 
Orlistat เป็นยากลุ่ม lipase inhibitor โดยจะมีผลลดการย่อยและการดูดซึมไขมันลงประมาณร้อยละ 30 การศึกษาแบบอภิมาน พบว่า การใช้ยา orlistat 120 มก. วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 1 ปี สามารถลดน้ำหนักได้ 2.9 กก.เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาหลอก ผลข้างเคียงที่เกิดได้ ได้แก่ ท้องอืด ผายลมบ่อย ถ่ายเหลว ถ่ายเป็นมัน กลั้นอุจจาระไม่ได้ รวมถึงภาวะขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน หากใช้ยาในระยะยาว
 
Liraglutide 3.0 มก. ได้รับการรับรองข้อบ่งใช้ในการลดความอ้วนในประเทศไทยเมื่อไม่นานนี้ โดย liraglutide เป็นยาในกลุ่ม Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analog ที่มีโครงสร้างคล้ายฮอร์โมน GLP-1 ถึงร้อยละ 97 ถูกทำลายโดยเอนไซม์ DPP-IV ได้ช้ากว่า ฮอร์โมน GLP-1 จึงมีค่าครึ่งชีวิตยาว 13 ชั่วโมง การบริหารยาทำได้โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง โดยขนาดยาที่ใช้ในการลด ความอ้วนคือ 3.0 มก. การศึกษา SCALE obese and prediabetes controlled trial และการศึกษา SCALE diabetes  randomized controlled trial เป็นการศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพของการใช้ยา liraglutide 3.0 มก. ในผู้ป่วยอ้วนท้ังที่ไม่เป็นเบาหวานและเป็นเบาหวาน ตามลำดับ โดยการศึกษาพบว่าผู้ป่วยอ้วนที่ไม่เป็นเบาหวานและผู้ป่วยอ้วนที่เป็นเบาหวาน หลังได้รับยาเป็นเวลา 56 สัปดาห์ สามารถลดน้ำหนักได้ 8.4 กก. และ 6.4 กก. ตามลำดับ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก ซึ่งสามารถลดน้ำหนักได้ 2.6 กก. และ 2.2 กก. โดยเฉลี่ย 
 
นอกจากนี้ การศึกษา SCALE maintenance randomized double-blind placebo-controlled trial เป็นการศึกษาผลของการให้ liraglutide 3.0 มก. หลังจากที่ลดน้ำหนักได้ร้อยละ 6 ด้วยการควบคุมอาหารมาแล้วนาน 12 สัปดาห์ และพบว่าเมื่อได้รับ liraglutide 3.0 มก. ต่อวันเป็นเวลานาน 56 สัปดาห์ สามารถลดน้ำหนักลงได้อีกร้อยละ 6.2 ในขณะที่ผู้ได้รับยาหลอกมีน้ำหนักลดลงเพิ่มอีกเพียงร้อยละ 0.2 นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ได้รับ liraglutide 3.0 มก. สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยทั้งกลุ่มที่ได้รับยาและกลุ่มที่ได้รับยาหลอก มีการควบคุมอาหารและออกกำลังกายทั้ง 2 กลุ่ม ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยา liraglutide คือ คลื่นไส้อาเจียน
 
การผ่าตัดที่มีในประเทศไทยมี 2 กลุ่มใหญ่ คือ การผ่าตัดเพื่อลดขนาดกระเพาะอาหาร (restrictive procedure) ได้แก่ vertical-banded gastroplasty (VBG), gastric sleeve resection, gastric banding และการผ่าตัดเพื่อลดการดูดซึมอาหาร (malabsorptive procedure) ได้แก่ biliopancreatic diversion (BPD), biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS) และ roux-en-y gastric bypass (RYGB)
 
นอกจากนี้ยังมีหัตถการอื่น ๆ ที่อยู่ระหว่างการศึกษาถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยในต่างประเทศ เช่น intragastric balloon เป็นต้น
Digital Edition
Asia's trusted medical magazine for healthcare professionals. Get your MIMS Doctor - Thailand digital copy today!
Sign In To Download
Editor's Recommendations
Most Read Articles
Jairia Dela Cruz, 16 Sep 2020
In patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) receiving angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors, high dosing confers benefits for the risk of death or hospitalization that are similar to that obtained with lower dosing, according to a systematic review and meta-analysis.
Pearl Toh, 09 Mar 2020
A combination therapy of enfortumab vedotin and pembrolizumab shows promising activity, with rapid and durable responses in the first-line setting for patients with metastatic urothelial carcinoma (mUC) ineligible to receive cisplatin, according to updates from the EV-103* study presented at GUCS 2020.
Pearl Toh, 2 days ago
Early and sustained treatments with simplified regimen are the key to achieving good asthma control, said experts during a presentation at the ERS 2020 Congress.
Yesterday
Severely ill patients with COVID-19 have low levels of several nutrients, with vitamin D and selenium being the most prevalent, a study has found. This suggests the possibility that nutritional deficiencies may increase susceptibility to the disease.