The Co-formulation Insulin: New Option to Reduce Risk of Hypoglycemic Episode in Diabetes

Dr. Witthawat Naeowong
M.D., M.Sc.
09 Jun 2021
Introduction
เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลต่อโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือด เช่น โรคไตวายเรื้อรัง โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจขาดเลือด ฯลฯ โดยมีหลักฐานชัดเจนแสดงว่า ระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) ที่สูงสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในโรคเบาหวาน การรักษาเบาหวานโดยการใช้อินซูลินเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ทำให้ได้เป้าหมายในการรักษาอย่างรวดเร็ว โดยแนวทางเวชปฏิบัติเบาหวานของ American Diabetes Association ปี 2021 ได้แนะนำให้ใช้อินซูลินในคนไข้เบาหวานที่มีภาวะ catabolism มีอาการของภาวะน้ำตาลสูง, ระดับ HbA1c > 10% หรือ plasma glucose ≥ 300 mg/dL
 
Diabetic hypoglycemia 
อุปสรรคหนึ่งของการใช้อินซูลินคือ ภาวะน้ำตาลต่ำซึ่งเป็นภาวะที่อันตรายถึงแก่ชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคหัวใจขาดเลือด การใช้ยาอินซูลินชนิด intermediate หรือ long acting ที่ทำให้ค่า glycemic variability แกว่งขึ้นลงมาก จะทำให้มีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลต่ำเมื่อปรับขนาดยาสูงขึ้น เพื่อให้ได้เป้าหมายลดน้ำตาลตามที่ต้องการ มีผลสำรวจในผู้ป่วยเบาหวานโดยให้ทำแบบสอบถาม พบว่า ภาวะน้ำตาลต่ำที่ยิ่งรุนแรง จะส่งผลให้เกิดความกังวลใจต่อการรักษาเพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ การปรับยาฉีดอินซูลินด้วยสูตรยาที่ซับซ้อนจะทำให้ผู้ป่วยใช้ยาตรงตามคำสั่งแพทย์เพียงประมาณ 30% เท่านั้น จะเห็นว่าภาวะน้ำตาลต่ำและการใช้สูตรยาฉีดอินซูลินที่ซับซ้อนเป็นอุปสรรคต่อการรักษาเบาหวานเพื่อให้ได้ตามเป้าหมายที่ต้องการ 
 
Insulin degludec/insulin aspart: New option to reduce risk of hypoglycemic episode 
อินซูลินชนิดใหม่ที่ประกอบด้วย อินซูลิน Degludec และ อินซูลิน Aspart ในอัตราส่วนคงที่คือ Degludec:Aspart = 70:30 มีชื่อเรียกว่า IDegAsp (รูปที่ 1) อินซูลินที่เป็นยาผสมนี้เป็นการรวมข้อดีของอินซูลินแต่ละตัว โดยเมื่อฉีด IDegAsp แล้ว ทั้งอินซูลิน Degludeg และ Aspart แต่ละตัวยังคงออกฤทธิ์เช่นเดิม อินซูลิน Degludeg เป็น ultra long-acting insulin มีค่าครึ่งชีวิต (half-life) ประมาณ 25 ชั่วโมง มีค่า variability in glucose lowering effect ที่น้อยกว่า insulin glargine U-100 ถึง 4 เท่า จึงมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลต่ำที่น้อยกว่า อินซูลินตัวนี้ให้ฉีดวันละครั้ง โดยประมาณ 3-4 วันจึงจะได้ระดับยาในกระแสเลือดคงที่เท่ากับขนาดที่ฉีด (steady state) นอกจากนี้ยังมี flexible administration กล่าวคือ ระยะห่างของแต่ละเข็มสามารถฉีดได้ระหว่าง 8-40 ชั่วโมง ทำให้ไม่จำเป็นต้องฉีดยาในเวลาเดียวกันทุกวัน ส่วนอินซูลิน Aspart เป็น rapid-acting insulin ที่สามารถฉีดยาก่อนมื้ออาหาร 5-15 นาที และเนื่องจากระดับยาที่สูงขึ้นเร็วและลงเร็วทำให้ลดความเสี่ยงของน้ำตาลต่ำหลังจากมื้ออาหารได้

TH_Novo_TheCo-formulationInsulin_PIC1

การศึกษาทางคลินิกของยา IDegAsp
มีการศึกษาทั้งในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 และประเภทที่ 2 และเปรียบเทียบกับยาฉีดอินซูลินหลายชนิด โดยการศึกษาใช้ชื่อว่า BOOST program (รูปที่ 2)  

TH_Novo_TheCo-formulationInsulin_PIC2

 ยกตัวอย่างเช่น การศึกษา BOOST INTENSIFY PREMIX I โดยศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 ที่เคยได้รับอินซูลินแบบ premixed หรือ self-mixed มาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน เป็นการศึกษาแบบ open-label, treat-to-target, randomised 1:1 แบ่งเป็นกลุ่มที่ได้ IDegAsp และ กลุ่มที่ได้ BIAsp 30 โดยทั้งสองกลุ่มได้ยาฉีดก่อนอาหารเช้าและก่อนอาหารเย็น ร่วมกับยารับประทาน ผลการศึกษาพบว่า HbA1c ของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน แต่ FPG ดีกว่าในกลุ่มที่ได้ IDegAsp อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ในกลุ่มที่ได้ IDegAsp ยังพบว่ามี confirmed hypo-glycemia น้อยกว่า 32% และ nocturnal hypoglycemia น้อยกว่าถึง 73% โดยเมื่อสิ้นสุดการศึกษากลุ่มที่ได้ IDegAsp ใช้ขนาดของอินซูลินต่อวันน้อยกว่า (IDegAsp 90 ยูนิต/วัน เทียบกับ BIAsp30 98 ยูนิต/วัน) โดยมีการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานที่เปรียบเทียบยาฉีดสองชนิดนี้ในลักษณะเดียวกันกับการศึกษาข้างต้น โดยทำในประชากรชาวเอเชียชื่อว่า BOOST CHINA ซึ่งก็ได้ผลลัพธ์เช่นเดียวกันคือ ลด FPG และลดการเกิดน้ำตาลต่ำได้ในกลุ่มที่ได้ IDegAsp เมื่อเทียบกับ BIAsp 30 โดยการปรับขนาดจากยาฉีด premixed หรือ self-mixed เดิมมาเป็น IDegAsp สามารถเปลี่ยนยูนิตต่อยูนิตได้เลย
 
สรุป
อินซูลิน IDegAsp เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ โดยมีหลักฐานจากหลายการศึกษา พบว่า ลด confirmed และ nocturnal hypoglycemia ได้ นอกจากนี้ ยังช่วยลดความซับซ้อนในการฉีดอินซูลิน เนื่องจากฉีดยาวันละ 1–2 ครั้งก่อนอาหารโดยไม่ต้องผสมอินซูลินเอง และไม่ต้องกังวลกับระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยาที่ไม่แน่นอนหรือการออกฤทธิ์ของยาที่ไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร
Editor's Recommendations