Most Read Articles
Pearl Toh, 4 days ago
Every-two-month injections of the long-acting cabotegravir + rilpivirine were noninferior to once-monthly injections for virologic suppression at 48 weeks in people living with HIV*, according to the ATLAS-2M** study presented at CROI 2020 — thus providing a potential option with more convenient dosing.
22 Mar 2020
Sustained use of lopinavir-combined regimen appears to confer benefits among patients with the novel coronavirus disease (COVID-19), with improvement possibly indicated by increasing eosinophils, suggests a recent study.
24 Mar 2020
COVID-19 is a novel disease, with no existing immunity. The virus can be transmitted from person to person, quickly and exponentially. Here’s what we can do to slow down the spread, if not contain the outbreak.
Yesterday
A diuretic treatment guided by plasma carbohydrate antigen 125 (CA125) results in significantly improved estimated glomerular filtration rate (eGFR) and other renal function parameters at 72 hours in patients with acute heart failure (HF) and renal dysfunction, reports a recent study.

การประเมินผลกระทบด้านงบประมาณของการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ สำหรับรับประทาน เปรียบเทียบกับรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที สำหรับใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทย Budget Impact Analysis of Extended-Release Phenytoin Capsules Compared With Immediate-Release Phenytoin Capsules for Epilepsy Patients in Thailand by Somsak Tiamkao, MD, Pichaya Suthipinijtham Value Health Reg Issues. 2019 Oct 18;21:22-28. doi: 10.1016/j.vhri.2019.04.007

Assoc Prof. Somsak Tiamkao
MD
Faculty of Medicine, Khon Kaen University
21 Feb 2020

จากรายงานขององค์การอนามัยโลก พบว่า มีผู้ป่วยโรคลมชักทั่วโลกประมาณ 50 ล้านคน 1  ในขณะที่ประเทศไทย ณ ปี พ.ศ. 2557  กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ได้รายงานความชุกของผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทยว่า คิดเป็นอัตรา 232.79 คนต่อแสนประชากร 2

การรักษาโรคลมชักด้วยยากันชักถือเป็นการรักษาหลักในปัจจุบัน   ยาเฟนิโตอินเป็นหนึ่งในยากันชักหลักที่ใช้ในการรักษาโรคลมชักที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการชักและบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ  โดยมีจำหน่ายใน 3 รูปแบบ;100 มิลลิกรัม แคปซูลในรูปแบบปลดปล่อยอย่างช้า ๆ, 100 มิลลิกรัม แคปซูปในรูปแบบปลดปล่อยยาทันที และ 50 มิลลิกรัม ในรูปแบบยาเม็ด  แต่ในขณะเดียวกันเป็นยานี้มีช่วงการรักษาแคบ ซึ่งการให้ข้อมูลในการใช้ยาที่ถูกต้องจากบุคลากรทางการแพทย์และความร่วมมือในการใช้ยาจากผู้ป่วยจึงมีความสำคัญเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลการรักษาที่ดี และลดการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา  

มีรายงานจากการเก็บข้อมูลที่ คลินิกโรคลมชัก โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ระหว่างปี พ.ศ. 2543 – 2557 พบว่า มีผู้ป่วยจำนวนมาก (77.6%) ที่ได้รับประทานยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที ครั้งละ 3 เม็ด เพียงวันละ 1 ครั้ง ซึ่งเป็นการบริหารยาที่ไม่ถูกต้อง ทำให้ผู้ป่วยอาจเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์และไม่สามารถควบคุมอาการชักได้  นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้ป่วยที่รับประทานยารูปแบบการปลดปล่อยยาทันที ครั้งละ 3 เม็ด เพียงวันละ 1 ครั้ง มีความถี่ของการชักในระหว่างการรับประทานยาเฉลี่ยสูงเป็นสามเท่า เมื่อเปรียบเทียบกับการเปลี่ยนมาใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินสำหรับรับประทานรูปแบบปลดปล่อยอย่างช้า ๆ ในขนาดยาเท่าเดิม3  การเกิดอาการชักในแต่ละครั้งก่อให้เกิดผลเสียในด้านต่าง ๆ กับผู้ป่วย ได้แก่ ผลกระทบทางด้านร่างกายจากความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุขณะเกิดอาการชักขึ้น  ปกติการเกิดอาการชักมักจะไม่มีสัญญาณบ่งบอกล่วงหน้า ซึ่งทำให้ไม่สามารถป้องกันอุบัติเหตุที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้  มีรายงานพบว่า ในเขตภาคอีสานของประเทศไทย พบว่าผู้ป่วยโรคลมชักร้อยละ 85 จะเป็นผู้ที่ขับรถเป็นประจำ ซึ่งในจำนวนผู้ป่วยกลุ่มนี้ ร้อยละ 21.6 เคยเกิดอุบัติเหตุในขณะขับรถ  ซึ่งร้อยละ 13  ได้รับการบาดเจ็บรุนแรงต้องรับการรักษาที่โรงพยาบาล ส่งผลกระทบให้เกิดค่าใช้จ่ายทางด้านการรักษาพยาบาลมากขึ้นกับทางภาครัฐ รวมถึงทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดความพิการและเสีบชีวิตได้  นอกจากนี้บุคคลที่อยู่รอบข้างจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอาจเสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบนี้ด้วย

อีกสาเหตุหนึ่งที่สำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุของผู้ป่วยโรคลมชัก คือ ความไม่ร่วมมือในการรับประทานยากันชักตามที่แพทย์สั่ง ซึ่งส่งผลทำให้ไม่สามารถการควบคุมการชักของผู้ป่วยได้ 4-5  ผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักไม่ได้จะมีความเสี่ยงจ่อการเสียชีวิตที่สูงกว่า เนื่องจากการเกิดอุบัติเหตุ การเสียชีวิตกะทันหัน หรือ การเกิดอาการชัก ต่อเนื่องที่ไม่สามารถหยุดได้ 6-7

จากผลการสำรวจการให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในเขตภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (เขต 7 ของสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ) พบว่า โรงพยาบาลชุมชนไม่มียากันชักที่เหมือนกันกับโรงพยาบาลจังหวัด  ทำให้เมื่อมีการส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลจังหวัดมารับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลชุมชน ผู้ป่วยโรคลมชักจะได้รับยาที่ไม่เหมือนเดิมตามที่แพทย์สั่ง  ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับยาคนละยี่ห้อหรือเปลี่ยนตัวยาสำคัญ และทำให้ผู้ป่วยควบคุมอาการชักไม่ได้  การพิจารณาการเปลี่ยนยากันชักให้กับผู้ป่วยโดยการเลือกใช้ยาที่มีราคาถูกลงเพื่อประหยัดงบประมาณ จำเป็นจะต้องพิจารณาถึงผลกระทบทั้งหมดที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคลมชักเนื่องจากการควบคุมอาการชักไม่ได้ เช่น การเกิดอุบัติเหตุ การนอนโรงพยาบาล การที่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง หรือ การสียชีวิต  ซึ่งปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้ก่อให้เกิดต้นทุนทางการรักษาพยาบาลที่ส่งผลกระทบต่อภาระงบประมาณมากกว่าที่คาดประมาณได้ทั้งสิ้น8 


วัตถุประสงค์ของการวิจัย
เพื่อประเมินผลกระทบด้านภาระงบประมาณของแนวทางการใช้ยาเฟนิโทอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ  เปรียบเทียบกับการใช้ยาเฟนิโทอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทย 


ระเบียบวิธีและขอบเขตของการวิจัย 

รูปแบบจำลอง
การประเมินภาระงบประมาณคิดคำนวณจากการสร้างแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ของการประเมินผลกระทบด้านงบประมาณที่ใช้ในการวิเคราะห์โดยโปรแกรมไมโครซอฟต์ เอ๊กเซล โดยใช้แผนภูมิต้นไม้ (Decision tree) ในการจำลองเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคลมชักหลังจากที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโทอิน โดยมีการจำลองสถาณการณ์ทั้งหมด 3 สถานการณ์ ดังรูปภาพที่ 1


รูปภาพที่ 1: แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 1—3

bgip_fig1.1

แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 1:  ผู้ป่วยทุกรายใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ  (ER)

bgip_fig1.2

แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 2:  ผู้ป่วยทุกรายใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที (IR)

bgip_fig1.3

แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 3: การใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินทั้ง 2 รูปแบบตามสัดส่วนของตลาดยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในปัจจุบัน   โดยสัดส่วนของตลาดของยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินของรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เท่ากับ 73% และเป็นยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูป เท่ากับ 27% 9


กรอบเวลาที่ใช้ในแบบจำลอง
กำหนดกรอบเวลาในการวิเคราะห์งบประมาณครอบคลุมต้นทุนทางตรงทางการแพทย์เป็นระยะเวลา 1 ปี และครอบคลุมต้นทุนทางสังคมตลอดชีพของผู้ป่วย 


ประชากรกลุ่มผู้ป่วยและจำนวนของอาการชักซ้ำทั้งหมด
จำนวนผู้ป่วยโรคลมชักที่นำมาคิดวิเคราะห์เป็นผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน คิดคำนวณ ดังตารางที่ 1 จำนวนผู้ป่วยโรคลมชักที่นำมาคิดวิเคราะห์เป็นผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน คิดคำนวณ ดังตารางที่ 1 


ตารางที่ 1 ตัวแปรที่ใช้ในการคิดคำนวณผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน 

Budgetimpact_tb1


ต้นทุนและการใช้ทรัพยากร   
ในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณ (budget holder perspective) ซึ่งครอบคลุมต้นทุนตรงทางการแพทย์ (direct medical cost) ได้แก่ ค่ารักษาพยาบาลและค่ายา รวมถึง ค่าเดินทาง และค่าอาหารของผู้ป่วยและญาติในการเดินทางไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล 

ในมุมมองของสังคม (societal perspective) ซึ่งครอบคลุมทั้งต้นทุนตรงทางการแพทย์ (direct medical cost)  ต้นทุนทางตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ (Indirect medical cost) ได้แก่ ค่าเดินทางมารับการรักษา ค่าอาหารของผู้ป่วยและญาติในการไปรับการรักษา และต้นทุนทางอ้อม (indirect cost) ได้แก่ ต้นทุนจากการขาดงานของผู้ป่วยเนื่องจากการนอนโรงพยาบาล  ต้นทุนการสูญเสียผลิตภาพการผลิตจากเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและความพิการ  โดยต้นทุนทั้งหมดที่เกิดขึ้นนอกเหนือจากปีที่คำนวณ (ปี พ.. 2560) จะถูกปรับให้เป็นต้นทุนในปีปัจจุบันด้วยดัชนีราคาผู้บริโภค (consumer price index) อ้างอิงจากธนาคารแห่งประเทศไทย 28

ตารางที่ 2  ตัวแปรที่ใช้ในการคิดคำนวณผลกระทบของอาการชักซ้ำในระหว่างการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน 

Budgetimpact_tb2.1

Budgetimpact_2.2

การวิเคราะห์ความไม่แน่นอน (Uncertainty analysis)
การศึกษานี้วิเคราะห์ความไม่แน่นอนของตัวแปรโดยใช้วิธีวิเคราะห์ความไวแบบทางเดียว โดยการวิเคราะห์หาค่าความแตกต่างของผลกระทบด้านงบประมาณเมื่อเปรียบเทียบกับแบบจำลองในสถานการณ์ที่ 1 เมื่อมีการแปรผันของตัวแปรที่ใช้ในแบบจำลองทีละตัว7 นำเสนอผลในรูป Tornado diagram โดยพิจารณาเปลี่ยนแปลงค่าของตัวแปรในช่วง ± 20% และวิเคราะห์วิเคราะห์เพิ่มเติมในกรณีที่ตั้งสมมติฐานว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันทีจะให้ความร่วมมือในการรับประทานยาถูกต้อง 100%

 

ผลการศึกษา

ผลการวิเคราะห์ผลกระทบจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน
จากจำนวนประชากรไทยที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ณ ปี พ.ศ. 2560 จำนวน 50,512,861 คน พบว่ามีผู้ป่วยโรคลมชัก จำนวน 363,693 รายต่อปี  ผู้ป่วยโรคลมชัก 250,948 ราย เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล โดยเป็นผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยากันชักจำนวน 225,502 ราย และเป็นผู้ป่วยจำนวน 95,613 ราย ที่รับรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน จำนวนผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักไม่ได้ จำนวนครั้งของการเกิดอาการชักตามความรุนแรงของอาการและเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ รวมถึงจำนวนผู้ป่วยที่อยู่ในวัยแรงงานเสียชีวิตและเกิดความพิการขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล จากการวิเคราะห์ของทั้ง 3 สถานการณ์ ดังรูปภาพที่ 1 ตามลำดับ 

ผลการวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณ
หากพิจารณาผลกระทบด้านงบประมาณจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณและสังคมตามรูปแบบของแบบจำลองทั้ง 3 สถานการณ์ ดังตารางที่ 4  จากการจำลองสถานการณ์ที่ 1 มีผลกระทบด้านงบประมาณน้อยที่สุดจากทั้ง 2 มุมมอง โดยเมื่อพิจารณาในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณ พบว่างบประมาณของภาครัฐจะลดลงเท่ากับ $59,083,178 ถ้าผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยาในรูปแบบรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เปรียบเทียบกับการที่ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยารูปแบบการปลดปล่อยยาทันทีในสถานการณ์ที่ 2   และเมื่อพิจารณาผลจากการที่ถ้าผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยาในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที เปลี่ยนมาใช้ยาในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ ตามอัตราส่วนของตลาดยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในสถานการณ์ที่ 3 พบว่างบประมาณของภาครัฐจะลดลง เท่ากับ $15,952,458 

หากพิจารณาในมุมมองของสังคมที่รวมถึงผลกระทบของต้นทุนทางอ้อมที่สูญเสียไปจากการหยุดงาน ความพิการและเสียชีวิตด้วยโรคก่อนวัยอันควร พบว่า การรักษาผู้ป่วยด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบ ER phenytoin ตามสถานการณ์ที่ 1  จะทำให้งบประมาณลดลง เท่ากับ $61,641,979 และ $16,641,979  เมื่อเปรียบเทียบกับสถานการณ์ที่ 2 และ 3 ตามลำดับ

ตารางที่ 3 ผลกระทบด้านงบประมาณจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินสำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทย

Budgetimpact_tb3


ตารางที่ 4 ผลกระทบด้านงบประมาณเปรียบเทียบในแบบจำลองทั้ง 3 สถานการณ์

Budgetimpact_tb4

สรุปผลการศึกษา
ผลการประเมินภาระด้านงบประมาณจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ ในสถานการณ์ที่ 1 จะเป็นแนวทางที่ทำให้เกิดผลกระทบต่อภาระด้านงบประมาณต่อปีน้อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับสถานการณ์ที่ 2  และ 3   ถึงแม้ว่าต้นทุนของค่ายาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาทันทีนั้นจะน้อยกว่ารูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ ประมาณ 7 เท่าของค่ายาทั้งหมด  แต่หากพิจารณารวมถึงผลกระทบที่เกิดขึ้นโดยรวมทั้งหมด ภาครัฐจะประหยัดงบประมาณจากการที่ผู้ป่วยโรคลมชักใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เท่ากับ 59 ถึง 61 ล้านดอลลาร์ ต่อปี ในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณและสังคม ซึ่งหากมีการนำผลการศึกษานี้ไปต่อยอดในงานวิจัยและพัฒนาเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายจะเป็นประโยนช์ในการเสนอแนวทางในการแก้ปัญหาของระบบยากันชักของประเทศไทยต่อไป  

Digital Edition
Asia's trusted medical magazine for healthcare professionals. Get your MIMS Doctor - Thailand digital copy today!
Sign In To Download
Editor's Recommendations
Most Read Articles
Pearl Toh, 4 days ago
Every-two-month injections of the long-acting cabotegravir + rilpivirine were noninferior to once-monthly injections for virologic suppression at 48 weeks in people living with HIV*, according to the ATLAS-2M** study presented at CROI 2020 — thus providing a potential option with more convenient dosing.
22 Mar 2020
Sustained use of lopinavir-combined regimen appears to confer benefits among patients with the novel coronavirus disease (COVID-19), with improvement possibly indicated by increasing eosinophils, suggests a recent study.
24 Mar 2020
COVID-19 is a novel disease, with no existing immunity. The virus can be transmitted from person to person, quickly and exponentially. Here’s what we can do to slow down the spread, if not contain the outbreak.
Yesterday
A diuretic treatment guided by plasma carbohydrate antigen 125 (CA125) results in significantly improved estimated glomerular filtration rate (eGFR) and other renal function parameters at 72 hours in patients with acute heart failure (HF) and renal dysfunction, reports a recent study.